完整,防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区 第二节护理文件的记录 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间:大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历 的首页。 (一)用蓝钢笔填写眉栏各项 (二)在40℃~42℃之间相应时间栏内用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间。填写时间应用24h时间制,如入院于十四点三十分 三)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1.大便次数每24h记一次,记前一日的大便次数,如未解大便记“0”。大便失禁或 人工肛门者用“※”表示,灌肠符号用“E”表示,1/E表示灌肠后大便一次;O/E表示灌 肠后无大便。11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次 2.尿量记录前一日的总量。 3.出入量记录前一日的出入总量。 4.体重以千克计算填入。一般新病人要记录体重,住院病人每周记录体重1次。 5.“其他”栏作为机动,根据病情需要填写。 6.用阿拉伯字填写页码。 嘱单是医生直接开写医嘱所用,也是医生拟定治疗计划的记录,同时还是护 士完成治疗计划查核的依据。 (一)医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别 饮食、卧位,药物及其剂量、用法及时间、各种检査、治疗、术前准备和医生、护士的签 (二)医嘱的种类 1.长期医嘱有效时间在24h以上至医嘱停止。2 完整，防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。 第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历 的首页。 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 （二）在 40℃～42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间。填写时间应用 24h 时间制，如入院于十四点三十分。 （三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1. 大便次数 每 24h 记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或 人工肛门者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E 表示灌肠后大便一次；0/E 表示灌 肠后无大便。11/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2. 尿量 记录前一日的总量。 3. 出入量 记录前一日的出入总量。 4. 体重 以千克计算填入。一般新病人要记录体重，住院病人每周记录体重 1 次。 5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。 6. 用阿拉伯字填写页码。 二、医 嘱 单 是医生直接开写医嘱所用，也是医生拟定治疗计划的记录，同时还是护 士完成治疗计划查核的依据。 （一）医嘱的内容 包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、 饮食、卧位，药物及其剂量、用法及时间、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签 名。 （二）医嘱的种类 1. 长期医嘱 有效时间在 24h 以上至医嘱停止