延安农村新型合作医疗状况调查 您好!我们这次“延安农村新型合作医疗状况调查”活动的目的是为了真实、准确的了解 延安农村新型合作医疗的真实状况,并及时掌握你们对农村新型合作医疗的了解和期盼 填写本表希望您在填表时不要有任何忧虑,实事求是地在内填写内容在()内酌情打√ (可多选)。 谢谢您的合作! 你的年龄 性别:男()女() 民族 文化程度:小学()初中()高中()大学()其他() 家庭经济收入:较好()中等()困难() 1.党和政府提出的建设农村新型合作医疗,您对这一举措: A.知道,非常关心()B.听说过,但不清楚()C.不知道()D.无所谓( 2.如果知道,从什么渠道了解新型农村合作医疗? A.入户宣传()B.广播电视新闻()C.传单()D.其他途径() 3.您认为新型农村医疗合作重要吗? A.重要() B.不重要() C无所谓() 4.您家里一年的总收入大约是多少? A.1000以下()B.1000-2000元() 2000-3000元() D.3000-5000元()E.5000元以上() 5.您是否参加了农村新型合作医疗?(选择A后请直接做第6题,选择B请从第7题继续) A.是() B没有() 6.请问你参加农村合作医疗的原因? A自愿参加,对自己有好处()B领导干部动员宣传()C周围的人参加, 所以也参加() 7.请问你未参加新型合作医疗的原延安农村新型合作医疗状况调查 您好！我们这次“延安农村新型合作医疗状况调查”活动的目的是为了真实、准确的了解 延安农村新型合作医疗的真实状况，并及时掌握你们对农村新型合作医疗的了解和期盼。 填写本表希望您在填表时不要有任何忧虑，实事求是地在____内填写内容在（ ）内酌情打√ （可多选）。 谢谢您的合作！ 你的年龄: ________ 性别: 男（） 女（） 民族:_______ 文化程度: 小学（） 初中（） 高中（） 大学（） 其他（） 家庭经济收入：较好（） 中等（） 困难（） １．党和政府提出的建设农村新型合作医疗，您对这一举措： Ａ．知道，非常关心（ ） Ｂ．听说过，但不清楚（ ） Ｃ．不知道（ ） Ｄ．无所谓（ ） ２．如果知道，从什么渠道了解新型农村合作医疗？ Ａ．入户宣传（ ） Ｂ．广播电视新闻（ ） Ｃ．传单（ ） Ｄ．其他途径（ ） ３．您认为新型农村医疗合作重要吗？ Ａ．重要（ ） Ｂ．不重要（ ） Ｃ 无所谓（ ） ４．您家里一年的总收入大约是多少？ Ａ．1000 以下（ ） B．1000—2000 元（ ） C. 2000—3000 元（ ） D .3000—5000 元（ ） E .5000 元以上（ ） 5． 您是否参加了农村新型合作医疗? (选择 A 后请直接做第 6 题，选择 B 请从第 7 题继续) A. 是（ ） B 没有（ ） 6． 请问你参加农村合作医疗的原因? A 自愿参加，对自己有好处（ ） B 领导干部动员宣传（ ） C 周围的人参加, 所以也参加（ ） 7． 请问你未参加新型合作医疗的原因?