6.近年报道对Ⅱ、Ⅲ级CHF患者以地高辛、利尿药为基础，加用肼屈嗪300mg/日和二硝酸异山梨醇酯160mg/日，发现加用二药能降低病 死率，3年降低36%，左心室射血分数也增高。 三、药物选用 众多的血管扩张治疗CHF,应根据患者血流动力学变化分别选用。例如对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜用舒张静脉的硝酸酯 类。对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，宜用舒张小动脉的肼屈嗪。多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，则宜兼顾。 应用血管扩张药的剂量，可参考血压而定。一般以采用维持血压在12.0~13.3/6.7~8.0kPa(90~100/50~60mmHg)肺楔压2.0~2.4kPa(15 ~18mmHg)的剂量为宜 第四节血管紧张素转化确抑制药(ACEI) ACEI也属血管扩张药，因其治疗CHF效果突出，作用及机制也有特点，已不限于血管舒张作用，故另作介绍如下， 一、ACE治疗慢性心功能不全的临床效果 ACEI能缓解或消除CHF患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力，逆转左室肥厚，更为突出的是ACEI确能降低病死 率，有关的临床研究（多中心、随机、双盲对照）有： 1.北欧依那普利生存率研究(CONSENSUS.1987),253例IV级CHF患者，以地高辛和利尿药作阳性对照，给药组用依那普利开始2.5 5.0mg/次，2次/日，一周后增为10mg/次，2次/日。结果证明依那普利在12个月内降低病死率30%（对照组病死52%，依那普利组病死36%）。 2.左室功能障碍研究(S0LVD.1991)。观察依那普利对射血分数≤35%的CHF患者病死率的影响。治疗试验2569例，用药同上。结果表 明在48月内依那普利降低病死率约16%；预防试验无症状者4228例，证实依那普利降低病死率约29%。 3.生存率与心室扩大试验(SAVE1992)观察卡托普利对2231例急性心肌梗塞3~16日后、射血分数≤40%的患者的疗效，随访42个月。 结果发现对照组与卡托普利组的病死率分别为25%与20%，用药组降低约20%。 二、心室肥厚与构形重建 ACEI治疗CHF除发挥一般血管扩张药作用外，还能防止或减轻CFH发病恶性循环中的危险因素即心室肥厚的发生。后者包括肌细胞与非 肌细胞的肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退。现称这一复杂过程为“构形重建(remodeling)”。此时不仅心肌损伤部位有 病变，且有非损伤部位的重建，还有非肌细胞如成纤维细胞、胶原细胞、血管细胞等的增殖生成。这些肌细胞外的间质对收缩力的机机械转导 与舒张后的回缩及张力的发展都很重要。间质中胶原增多，重新排列与断裂，间质纤维化，室壁硬化及偏心肥厚都将加剧收缩与舒张功能障 碍。 三、血管紧张素的促生长作用 实验发现ATⅡ能引起心肌肥厚，它能增加细胞内DNA、RNA的含量及代谢转化，也增加蛋白质合成。与此相符又发现ACEI能防止或逆转 实验动物和人体由高血压所引起的心室肥厚。近知不影响血压的小量ACEI也能防止或逆转由结扎主动脉所引起的大鼠心室肥厚，说明ATⅡ引 起肥厚及ACEI阻抑肥厚与它们对血压的影响无关，ATⅡ引起肥厚是一种独立的促生长作用。心肌还有局部RAAS,ATⅡ可发挥自分泌和旁分泌 作用，促进细胞生长和心室肥厚。 现已明确ATⅡ能进入细胞核与染色质相互作用，随后促进DNA转录而使细胞生长，发挥生长因子样作用，这种作用又与它激活细胞核内原 癌基因c-fos,c-myc有关。ATⅢ通过其受体、G蛋白、磷脂酶C及第二信使P3、DAG系统的介导，调控胞浆Ca+浓度与蛋白激酶PKC,从而激 活c-fos,c-myc。有实验证明，自心肌培养液中加入ATII,可促进c-fos,c-myc的转录表达。 四、原癌基因与构形重建 原癌基因是正常细胞也包括心肌细胞生长所必需的基因，它能编码细胞生长的许多调节蛋白质如多肽类生长因子及基受体与细胞信息转导 系统各组分。c-f0s,c-myc较为重要，能表达出“转录因子”，再促进其他基因的转录与表达，引起细胞生长增殖，包括心肌的构形重建。 心肌超负荷时，例如部分结扎大鼠主动脉后，即见心细胞中c-fos,c-myc的转录迅速升高，随后心室开始肥厚，结扎二周后，心室重量增 加40%，细胞体积增加。另在离体心灌流实验中，增加灌流压也能增加℃-fos,c-myc的转录与表达，随之出现心室肥厚。这说明超负荷时原癌 基因的激活是心室肥厚构形重建的始动因素： 以上资料提示ATⅢ能促进心细胞生长，从而引起心室肥厚与构形重建。这样，就不难理解ACEI为何能防止和逆转CHF时的心室肥厚并能降 低CHF病死率。 当然，ACEI也非完美无缺，它缓解症状较为缓慢；不良反应有低血压、肾功能下降、呛咳等，因此而停药者达17%~22%。此外应用的 适应证，与其他药物联合应用等问题，也有待解决。 归纳看，CHF是多病因、多病理变化、多症状的慢性综合征，很难用一种药物治疗方案统一治疗之。当前临床应用强心甙，利尿药，新型 正性肌力作用药，血管扩张药及ACEI等和它们的联合用药，已取得不同程度的疗效。今后将继续研究发病过程中体液、循环和神经内分泌及 基因等方面的变化，指导探索合理的、更针对病因的药物治疗，达到进一步提高治疗效果的目的。 制剂及用法 洋地黄毒甙(digitoxin)口服0.05~0.2mg/次。极量：0.4mg/次，1mg/日。6．近年报道对Ⅱ、 Ⅲ级CHF患者以地高辛、利尿药为基础，加用肼屈嗪300mg/日和二硝酸异山梨醇酯160mg/日，发现加用二药能降低病 死率，3年降低36％，左心室射血分数也增高。 三、药物选用 众多的血管扩张治疗CHF，应根据患者血流动力学变化分别选用。例如对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜用舒张静脉的硝酸酯 类。对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，宜用舒张小动脉的肼屈嗪。多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，则宜兼顾。 应用血管扩张药的剂量，可参考血压而定。一般以采用维持血压在12.0～13.3/6.7～8.0kPa(90～100/50～60mmHg)肺楔压2.0～2.4kPa(15 ～18mmHg)的剂量为宜 第四节 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） ACEI也属血管扩张药，因其治疗CHF效果突出，作用及机制也有特点，已不限于血管舒张作用，故另作介绍如下。 一、ACEI治疗慢性心功能不全的临床效果 ACEI能缓解或消除CHF患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力，逆转左室肥厚，更为突出的是ACEI确能降低病死 率，有关的临床研究（多中心、随机、双盲对照）有： 1．北欧依那普利生存率研究（CONSENSUS.1987），253例Ⅳ级CHF患者，以地高辛和利尿药作阳性对照，给药组用依那普利开始2.5～ 5.0mg/次，2次/日，一周后增为10mg/ 次，2次/日。结果证明依那普利在12个月内降低病死率30％(对照组病死52％,依那普利组病死36％)。 2．左室功能障碍研究（SOLVD.1991）。观察依那普利对射血分数≤35％的CHF患者病死率的影响。治疗试验2569例，用药同上。结果表 明在48月内依那普利降低病死率约16％；预防试验无症状者4228例，证实依那普利降低病死率约29％。 3．生存率与心室扩大试验（SAVE 1992）观察卡托普利对2231例急性心肌梗塞3～16日后、射血分数≤40％的患者的疗效，随访42个月。 结果发现对照组与卡托普利组的病死率分别为25％与20％，用药组降低约20％。 二、心室肥厚与构形重建 ACEI治疗CHF除发挥一般血管扩张药作用外，还能防止或减轻CFH发病恶性循环中的危险因素即心室肥厚的发生。后者包括肌细胞与非 肌细胞的肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退。现称这一复杂过程为“构形重建（remodeling）”。此时不仅心肌损伤部位有 病变，且有非损伤部位的重建，还有非肌细胞如成纤维细胞、胶原细胞、血管细胞等的增殖生成。这些肌细胞外的间质对收缩力的机机械转导 与舒张后的回缩及张力的发展都很重要。间质中胶原增多，重新排列与断裂，间质纤维化，室壁硬化及偏心肥厚都将加剧收缩与舒张功能障 碍。 三、血管紧张素Ⅱ的促生长作用 实验发现ATⅡ能引起心肌肥厚，它能增加细胞内DNA、RNA的含量及代谢转化，也增加蛋白质合成。与此相符又发现ACEI能防止或逆转 实验动物和人体由高血压所引起的心室肥厚。近知不影响血压的小量ACEI也能防止或逆转由结扎主动脉所引起的大鼠心室肥厚，说明ATⅡ引 起肥厚及ACEI阻抑肥厚与它们对血压的影响无关，ATⅡ引起肥厚是一种独立的促生长作用。心肌还有局部RAAS，ATⅡ可发挥自分泌和旁分泌 作用，促进细胞生长和心室肥厚。 现已明确ATⅡ能进入细胞核与染色质相互作用，随后促进DNA转录而使细胞生长，发挥生长因子样作用，这种作用又与它激活细胞核内原 癌基因c-fos,c-myc有关。ATⅡ通过其受体、G蛋白、磷脂酶C及第二信使IP3、DAG系统的介导，调控胞浆Ca 2+浓度与蛋白激酶PKC，从而激 活c-fos,c-myc。有实验证明，自心肌培养液中加入ATⅡ， 可促进c-fos,c-myc的转录表达。 四、原癌基因与构形重建 原癌基因是正常细胞也包括心肌细胞生长所必需的基因，它能编码细胞生长的许多调节蛋白质如多肽类生长因子及基受体与细胞信息转导 系统各组分。c-fos，c-myc较为重要，能表达出“转录因子”，再促进其他基因的转录与表达，引起细胞生长增殖，包括心肌的构形重建。 心肌超负荷时，例如部分结扎大鼠主动脉后，即见心细胞中c-fos，c-myc的转录迅速升高，随后心室开始肥厚，结扎二周后，心室重量增 加40％，细胞体积增加。另在离体心灌流实验中，增加灌流压也能增加c-fos，c-myc的转录与表达，随之出现心室肥厚。这说明超负荷时原癌 基因的激活是心室肥厚构形重建的始动因素。 以上资料提示ATⅡ能促进心细胞生长，从而引起心室肥厚与构形重建。这样，就不难理解ACEI为何能防止和逆转CHF时的心室肥厚并能降 低CHF病死率。 当然，ACEI也非完美无缺，它缓解症状较为缓慢；不良反应有低血压、肾功能下降、呛咳等，因此而停药者达17％～22％。此外应用的 适应证，与其他药物联合应用等问题，也有待解决。 归纳看，CHF是多病因、多病理变化、多症状的慢性综合征，很难用一种药物治疗方案统一治疗之。当前临床应用强心甙，利尿药，新型 正性肌力作用药，血管扩张药及ACEI等和它们的联合用药，已取得不同程度的疗效。今后将继续研究发病过程中体液、循环和神经内分泌及 基因等方面的变化，指导探索合理的、更针对病因的药物治疗，达到进一步提高治疗效果的目的。 制剂及用法 洋地黄毒甙（digitoxin）口服0.05～0.2mg/次。极量：0.4mg/次，1mg/日