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.70 中国现代药物应用2007年10月第1卷第8期ChinJ Mod Drug△pl,0et207,YdL1.3 护理医疗文件记录中存在的问题及相关法律责任 王巧平徐杰安郑敏 【关铺调】护理记录：法律性问题：对策 护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化，治疗情况 在法庭审理过程中作为证据。特别是自2002年4月 及采 程0 录，是医生观 的护理记 录不真实、不规 在差距，从而对 之后 23存在问的护理记景所导致的法律后果在法庭事理 质量，使记录更及时、确、完，现结合我院护医疗文件 中若依据不完整的护理记录做出判决有可对医院是不公 书写中存在的问题，提出自己的看法。 平的。在实际工作中护士也略实地做，但就是未记录，有枉 1理的段拍理扫最由的问题 受每罚的可然。拍通记最中有自相采质或拾故第缺路，法静 1.1涂改现象爽出卫生部和国家中医药管理局制定的 及康有均命杯影院方的直实性其至电老及家属合认为院方 《病历书写基本规范（试行）》（以下筒称《规范》）中规定 有意掩盖事实真相，这样院方不能证明自己医疗工作中没有 禁涂改、伪选摘历资料”。在书写护理记录时，由于护理工 问题，最后作出不利于医院、医生和护士的判决。 作的琐碎和忙绿，易出现带字或别字，敢使护理记录徐改痕 3对 迹现象比较普遍，个别记录中有多处涂改，甚至整行涂改，从 31加强法律知识的培训与学习，增强护理工作者的法律 而影响记录的直实性。 意识，规范护理行为，不断完善护强记录 为黄防医疗事苗 护理记录有不及时，不全面或漏记、储记、补记现象 的发生，护理人员必须认真学习医疗相关的法律，法规、规 对危重患者及诊断 不明 的患者，个别护士对病情观察不够 章、护理规范和常规，并在工作实践中认真贯脚执行 出，入 发现 灌守护理记录原则，严谨书写内容。病历规范第 当客观、真实、准 、放、元 护玛 过程 料必 者病情 气成临床上白 是客 ,对可 理过程中唐 题的 电 二”等不正确的描述，没 以保证 的米露 有且的血压值出血量引流量的毫于 散、意识摩得程度 的判断等量化指标的分析判断。 13 习提高观察判断能力，保证 1.4护避记最内容与医弱、医疗记最相筹性意医生与的 理记录不仅可以作为 法律依据 士的记录内容不一致或有误。具体表现为抢救用药时间、用 是它反映护士的专业知识，观察问、分析问及解决题 药量、惠者病情变化及死亡时问的不一致。 的能力通过拍理在房专题进魔历过论专识 1.5 对发现的病情变化或护理问题有处理措施但无结果 业客培埔第方式不断根高拍十专业知识水平及理家钢断箭 如患者体湿为39℃，给予冰袋降湿和药物治疗，但半小时后 无患者体湿观察结果及 情况的记录 3,4加福对护理医产文件书量工作。在护赛行 16 由于护士对护理记录存在认 文件书写质量监控工作中，护士长应定期进行质量监测及加 ,看不清新的医疗卫 就是 ·个法相化的 强对护理医疗文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三 :故不能从学的角度去紧 ,认积和理护理记录 个环节的质量控制，加大对护理质量、护理安全相关规章制 不 问题1 度执行情况的检查工作 隐患多，难为无过 3 加强医护交流，避免记录不符 医疗护理记录的不 主婴是因为医护双方在收集康者资料过程中信息来源的误 理记成的法律后果 发规医生的记菜与目已的不 时，应找 1 一是对患者 医生予以核实，避免医护记录相冲突而造成的法律后果 病情变化、治疗情况及采取护 单，医扇单、护理记录单等。它是生观察诊疗效果和调 参考文制 治特方案的重零依粗乡 :二是法律依据，是发生医疗纠 卫生部医致司.《医疗事处理条侧)及配套文件汇编.中国法制 粉或患者涉及刑事案件时，完整、可靠的护理记录可提供当 出址2002.1 时诊断的直实过程面成为重要的法猪证报成线发 2巩玉秀，规范护理行为完等护理记录。中图护理香理，2003.3 2.2护理记录所银供的法独事建与安度事年不符当发生 1):2 医疗纠纷或护理差错事故时，要将原始病案记录视为确蕾的 理杂志，1999,34 1.02.2 作者单位：461000河南省许昌市第二人民医 1994-2011 China Academic Journal Electronie Publishing House.All rights reserved. http://www.cnki.net 护理 医 疗文件 记 录 中存在 的问题及相关法律责任 王 巧 平 徐杰 安 郑璐敏 【关拉词 】 护理记录 法 律性问题 对策 护理医疗文 件记 录是护士 对患者的病情 变化 , 治疗情况 及采取 的护理 措施 的全程 记录 , 是临 床工作 的原 始文字 记 录 , 是医 生 观察诊疗效果 调 整治疗方 案的重要依 据之一 , 也 是处理 医疗纠纷 的法律上 的证 明文件 。 随着《医疗 事故处 理 条例》实施之后 , 医疗卫生环境发生 了 重大变革 , 护理记录从 内容到形式面 临着许多新问题 , 如何 提高护理医疗 文件书写 质量 , 使 记 录更及时 、 准确 、 完 整 , 现结合 我院护理医 疗文件 书写 中存在的 问题 , 提 出 自己的看法 。 现 阶段护理 记录 中的问 题 涂 改现 象突 出 卫生 部和 国 家 中医 药管理局 制定 的 《病历书写基本 规范 试行 》 以下 简称 规范》中规定严 禁涂改 、 伪造病历 资料〔’〕。 在 书写护理记 录时 , 由于 护理工 作的琐碎和 忙碌 , 易 出现错字或别 字 , 致使 护理记 录涂改痕 迹现象比较普遍 , 个别记录 中有多处涂改 , 甚 至 整行 涂改 , 从 而 影 响记 录 的真实性 。 护理记录有不及 时 , 不 全面或漏记 、 错记 、 补记现 象 对危重患者及诊断不 明确的患者 , 个别 护士对 病情观察 不够 仔 细 , 未能及时发现问题并 做好记 录 , 而 是 待病情恶 化 时再 进行 回忆性描述 , 由此导致记录与实际 的出人 。 在护理工作 中若 出现护理记 录不 及时 、 不全面或漏记 , 错记 、 补记 等情 况 时 , 都可造成临床上的误诊 、误治 , 易 引起医 疗纠纷 。 护理 记录不准确 , 对 可 以 量化的数据概念模 糊 如患 者 “ 血压偏低 ” “ 出血较 多 ” “ 精神一般 ” 等不 正确 的描述 , 没 有具体的血压数值 、 出血量 引流量的毫升数 、 意识 障碍程度 的判断等盘化指标的分析判断 。 护理记 录 内容 与医 嘱 、 医 疗记录相符性差 医 生 与护 士 的记录 内容不一致或有误 。 具体表现为抢救用药时 间 、 用 药量 、 患者病情变化及死亡时间的不一致 。 对发现的病情变化或护理问题有处理措施但无结果 如患者体温为 ℃ , 给 予冰袋降温和 药物治疗 , 但半小 时后 无患者体温观察结果及一般情况的 记录 。 ‘ 法律法规的 适应性较差 由于护 士对护理记 录存在认 识上 的不 足 , 看不清新的医疗卫生环境就是一个法制化 的环 境 , 故而 不能从法学 的角度去看 待 、 认识 和 理解护理记 录问 题 , 因此 , 记录不严 密 、 不严谨 、 不及 时 对潜在的法律问题估 计不 够 措词不准确 , 交接不清楚 漏洞 多 、 隐患 多 , 难为无过 错举证提供有力 的护理素材 。 存在 问厄的护理记录造成的法律后果 护理记录 的证据或线索作用 护理记 录一是对患者 的 病情变化 、 治疗情 况及采取护 理措施 的真 实反映 , 包括体温 单 、 医嘱单 、 护理记 录 单等 。 它是 医 生 观察诊疗效 果和 调整 治疗方案 的重要依据之 一 二是 法律依据 , 若是发生 医 疗纠 纷或患者涉及刑事案件 时 , 完整 、 可 靠 的护理记 录 可 提供 当 时诊断的 真实过程而成为重要的法律证据或线索 。 护理记录所 提供 的法律事实与客观事 实不符 当发生 医疗纠纷或护理差错事故时 , 要将原始病案记录视为确凿 的 资料 。 在法庭审理过程中作为证据 。 特别是 自 年 月 日开始实施的医 疗 行为 引起 的诉讼 由医 院 承担主 要举 证 责任 , 若 提供 的护理记录不真实 、 不规范 、 不完整 , 则必然 导 致所要证 明的法律事 实与客观事 实间存在差距 , 从而 对医 院 不利 。 存在 问题的护理记录 所导致的 法律后果 在法庭审理 中若依据不完整的护 理记录做 出判决有 可 能对医 院是不 公 平的 。 在实际工 作中护士 也 踏实地做 , 但就是 未记录 , 有 枉 受惩罚 的可 能 。 护理记录中有 自相矛盾或涂改等缺 陷 , 法庭 及患方均会怀疑院方 的真实性 , 甚至患者 及家属会认 为院方 有意掩盖事实真相 , 这样院方不能证 明 自己 医 疗工作 中没 有 间题 , 最后作 出不利于 医院 、 医生 和护士的判决 。 对策 加强法律知识 的培训 与学习 , 增强 护理 工作者 的法律 意识 , 规范护理行为 , 不断完善 护理记录 。 为预 防医 疗事故 的发生 , 护理 人员必 须认真 学习 医疗 相关 的法律 、 法规 、 规 章 、护理规范和常规 , 并在工作实践 中认真贯彻执行 〔’〕。 遵守护理记 录原则 , 严谨 书写 内容 。 病历 规范第一 章 第三 条要求 病历 书写应 当客观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整【’〕。 护理过程记录的资料必须是客观反 映患者病情发生 、 发展与 诊疗护理过程 中患者对健康 问题 的反应 和患者对护理 的需 求 、 实施的护理措施及护理效果 。 这些资料 的来 源都 需要通 过护理评估来 获取 , 以保证护理 过程记录资料 的可 信 、 可 靠 、 可用 , 充分体现护理工作的准确 、 精细 。 加强专业 知识 的培训与学 习 , 提高观察判断能力 , 保证 护理记录质量 。 护理记录不仅可 以 作为法律依据 , 更重要 的 是它反映护士 的专业知 识 , 观察 问 题 、 分析 问题及解决 间题 的能力 , 通 过护理查房 、 专 题讲座 、 疑难 病历讨论 、 专科 知识 业务培训等方式 , 不断提高护士 专业知识水平及观察判断能 力 , 增加护士 的思 维深度和广度 , 以保证护理记录的准确性 。 加强 对护理医疗文件书写质量监控工作 。 在护理医疗 文件 书写质量监控工作中 , 护士长应定期进行质 量监测及加 强对护理医疗 文件 书写的基础教 育 、 形 成过程 、 终末质量 三 个环节的质量 控制 , 加大对 护理质量 、 护理安全 相关规章制 度执行情况的检查工作 。 加强 医 护交流 , 避 免记录不符 。 医疗 护理记 录的不 符 主 要是因为医护双方在收集 患者资料过程 中信息来 源 的误 差而产生 。 护士 在发现医 生的记 录与 自己 的不一致 时 , 应找 医生 予以核实 , 避免医 护记录相冲突而造成的法律后果 。 参考文做 作者单位 河南省许昌 市第二人民 医 院 卫生 部医政 司 《医疗事故处理条例》及 配 套文件 汇 编 中国 法制 出版社 , 巩玉 秀 规范 护 理 行 为完 善护 理记 录 中 国 护 理 管理 , , 杨英华 护理管理学 人民 卫生 出版社 , 黄津芳 护 士 健康教 育意识调 查与对策 中华护理杂志 , ,