实用妇产科杂志2013年5月第29卷第5期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013 May Vol.29,No.5 脊膜膨出的胎儿进行了一项随机对照研究,比较了孕中一个胎儿异常,减胎目的是避免异常胎儿的出生或 26周前进行宫内手术和胎儿出生后再进行外科治疗者避免异常胎儿对正常胎儿在宫内产生不良影响。 的胎儿近期和远期结局,发现产前治疗组出生后脑脊 减胎技术的关键在于对多胎绒毛膜性的判断,对 液分流术的实施率(68%)显著低于产后手术组目标胎儿的选择,掌握单绒毛膜双胎减胎的特殊技术 (98%)(P<0.001),出生后30个月幼儿的精神认知等。针对双绒毛膜性双胎减胎的普遍技术为胎儿胸 功能和运动功能的发育情况显著优于产后治疗组(P<腔或心脏内注射氯化钾使心脏停搏。常见的手术并 0.007)。但宫内手术存在相应的母体及胎儿风险。发症为流产、早产、氯化钾误入母体血循环等。单绒 与产后手术组的胎儿比较,产前组约13%的胎儿在孕毛膜性双胎常见的减胎指征为双胎之一结构异常、严 30周前分娩,1乃3经过宫内开放性手术的孕妇分娩时重的选择性生长受限、双胎反向动脉灌注序列征等 子宫瘢痕菲薄 它们共同的特点是避免异常胎儿对正常胎儿造成的 3.5双胎输血综合征双胎输血综合征(twin+0-影响。由于单绒毛膜双胎一胎如果突然死亡,由于胎 wintransfusionsyn+ome,TTs)是指在单绒毛膜双羊盘吻合血管的存在,另一胎儿会发生急性宫内输血造 膜囊双胎,在宫腔内一胎儿(供血儿)通过胎盘内的血成该胎儿同时死亡或遗留神经系统并发症,减胎需要 管吻合向另一胎儿(受血儿)输血,导致供血儿血容量采取一些特殊的技术。目前认为,胎儿镜下的脐带结 减少,全身脏器灌注不足致羊水过少、膀胱消失和 扎、脐带双极电凝、射频消融电凝术是阻断胎儿血流 度贫血;受血儿灌注过多导致的羊水过多,心脏负荷达到减胎目的,避免胎儿死亡对存活胎儿影响的有效 过重导致心功能不全。根据文献报道,不经过治疗的方法。手术常见的并发症为胎膜早破、早产以及术后 TTS,围生儿的死亡率高于90% 双胎的同时死亡等。胎儿的丢失率较双绒毛膜性减 传统的治疗方法是针对羊水过多的受血儿进行胎高。这不仅和手术的难度有关,也和单绒毛膜双胎 连续多次的快速羊水减量,目的是减轻羊膜腔的压力的特殊性以及术者的经验有关。 达到延长妊娠的目的。但这项技术并非针对TTS的 4胎儿治疗的未来发展 根本病因进行治疗,手术后羊水仍可能再度快速增 针对目前微创的胎儿镜手术治疗,发展及研究方 长,多次的经羊膜腔穿刺增加了胎儿流产、早产的风向为降低医源性操作带来的胎膜早破和早产。相关 险。术后至少一胎的存活率在50%-60%,疾病遗留的解决策略包括:①预防措施,包括选择最合适的穿 神经系统损伤的风险仍然较高。 刺路径,使用更细小的穿刺器械,使胎儿疾病得到有 随着胎儿内镜技术的发展,TTN的宫内治疗得以效控制。②治疗措施:发生胎膜早破后在没有感染的 进一步发展。2004年Yves等的研究报告使得胎儿情况下使用羊膜封闭剂。利用套管将不含细胞的基 镜激光电凝术成为治疗TTS的首选。手术常见的并质注入羊膜内,该物质如同海绵一样,吸收了机体组 发症是胎膜早破、假性羊膜带综合征、残留血管吻合织液后发生膨胀,紧贴子宫壁封闭胎膜,希望能够刺 等。即使手术成功,由于TTsS的病理生理机制及有激真正胎膜的生长修复创伤,挽救胎膜早破,延缓早 创性宫内治疗带来的感染并发症,仍然存在一些器官产的发生。这种做法是否有效仍待临床研究进一步 损害的远期并发症如神经系统损伤、心血管系统的损证实。 害、肾功能的损害等。针对TTTS的治疗,目前仍然存 胎儿治疗的另一个发展方向是无创性治疗,包括 在一些争论,如胎儿心功能的评估是否需要纳入到胎儿干细胞治疗和基因治疗。利用胎儿干细胞的分 TS的分期中用于评估手术的指征及手术的预后?化潜能。利用产前富集干细胞进行相应的生物学贮 针对TTSI期的胎儿是否需要宫内手术?这些问题备,便于胎儿在出生后进行更进一步的治疗。一个重 仍然存在相当多的争议 要的例子为膈肌重建。与人工合成的膈肌组织不同, 3.6选择性减胎术多胎妊娠的发生率近十几年来干细胞分化后的细胞能够适应婴儿的生长,且具有更 明显增高,这与辅助生殖技术的大力发展及促排卵药好的功能。基因治疗即用选择性的基因序列用于替换 物的应用是密切相关的。多胎妊娠围生儿的发病率或改变缺陷基因,使表达的蛋白质产生预期的治疗效 与死亡率、出生缺陷的发生率也较单胎妊娠高。很多果,所选用基因的载体不会激发胎儿的免疫应答,不 临床研究证实减胎术可以延长妊娠,降低早产及围生致畸,不诱发肿瘤产生,便于合成和管理。和宫内治 儿的发病率与死亡率。根据减胎目的不同分为两类:疗遵循的原则类似,美国国立卫生研究院的相关委员 ①多胎妊娠减胎术( multi pregnancy reduction)是指减会认为采取产前基因治疗的疾病必须是对胎儿的预 少胎儿数目以降低多胎妊娠给母胎带来的风险。②后有严重影响,且没有产后进一步治疗方法的疾病。 选择性减胎( selective termination)是指已明确诊断其 开展宫内治疗需要对胎儿疾病的发生、发展及转实用妇产科杂志 2013 年 5 月第 29 卷第 5 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 May Vol． 29，No． 5 脊膜膨出的胎儿进行了一项随机对照研究，比较了孕 26 周前进行宫内手术和胎儿出生后再进行外科治疗 的胎儿近期和远期结局，发现产前治疗组出生后脑脊 液分流术的实施率 ( 68% ) 显著低于产后 手术组 ( 98% ) ( P＜0. 001) ，出生后 30 个月幼儿的精神认知 功能和运动功能的发育情况显著优于产后治疗组( P＜ 0. 007) 。但宫内手术存在相应的母体及胎儿风险。 与产后手术组的胎儿比较，产前组约 13% 的胎儿在孕 30 周前分娩，1 /3 经过宫内开放性手术的孕妇分娩时 子宫瘢痕菲薄［4］。 3. 5 双胎输血综合征 双胎输血综合征( twin-to￾twintransfusionsyn-drome，TTTS) 是指在单绒毛膜双羊 膜囊双胎，在宫腔内一胎儿( 供血儿) 通过胎盘内的血 管吻合向另一胎儿( 受血儿) 输血，导致供血儿血容量 减少，全身脏器灌注不足致羊水过少、膀胱消失和重 度贫血; 受血儿灌注过多导致的羊水过多，心脏负荷 过重导致心功能不全。根据文献报道，不经过治疗的 TTTS，围生儿的死亡率高于 90% 。 传统的治疗方法是针对羊水过多的受血儿进行 连续多次的快速羊水减量，目的是减轻羊膜腔的压力 达到延长妊娠的目的。但这项技术并非针对 TTTS 的 根本病因进行治疗，手术后羊水仍可能再度快速增 长，多次的经羊膜腔穿刺增加了胎儿流产、早产的风 险。术后至少一胎的存活率在 50% ～ 60% ，疾病遗留 神经系统损伤的风险仍然较高。 随着胎儿内镜技术的发展，TTTS 的宫内治疗得以 进一步发展。2004 年 Yves 等［5］的研究报告使得胎儿 镜激光电凝术成为治疗 TTTS 的首选。手术常见的并 发症是胎膜早破、假性羊膜带综合征、残留血管吻合 等。即使手术成功，由于 TTTS 的病理生理机制及有 创性宫内治疗带来的感染并发症，仍然存在一些器官 损害的远期并发症如神经系统损伤、心血管系统的损 害、肾功能的损害等。针对 TTTS 的治疗，目前仍然存 在一些争论，如胎儿心功能的评估是否需要纳入到 TTTS 的分期中用于评估手术的指征及手术的预后? 针对 TTTS Ⅰ期的胎儿是否需要宫内手术? 这些问题 仍然存在相当多的争议。 3. 6 选择性减胎术 多胎妊娠的发生率近十几年来 明显增高，这与辅助生殖技术的大力发展及促排卵药 物的应用是密切相关的。多胎妊娠围生儿的发病率 与死亡率、出生缺陷的发生率也较单胎妊娠高。很多 临床研究证实减胎术可以延长妊娠，降低早产及围生 儿的发病率与死亡率。根据减胎目的不同分为两类: ①多胎妊娠减胎术( multi pregnancy reduction) 是指减 少胎儿数目以降低多胎妊娠给母胎带来的风险。② 选择性减胎( selective termination) 是指已明确诊断其 中一个胎儿异常，减胎目的是避免异常胎儿的出生或 者避免异常胎儿对正常胎儿在宫内产生不良影响。 减胎技术的关键在于对多胎绒毛膜性的判断，对 目标胎儿的选择，掌握单绒毛膜双胎减胎的特殊技术 等。针对双绒毛膜性双胎减胎的普遍技术为胎儿胸 腔或心脏内注射氯化钾使心脏停搏。常见的手术并 发症为流产、早产、氯化钾误入母体血循环等。单绒 毛膜性双胎常见的减胎指征为双胎之一结构异常、严 重的选择性生长受限、双胎反向动脉灌注序列征等。 它们共同的特点是避免异常胎儿对正常胎儿造成的 影响。由于单绒毛膜双胎一胎如果突然死亡，由于胎 盘吻合血管的存在，另一胎儿会发生急性宫内输血造 成该胎儿同时死亡或遗留神经系统并发症，减胎需要 采取一些特殊的技术。目前认为，胎儿镜下的脐带结 扎、脐带双极电凝、射频消融电凝术是阻断胎儿血流， 达到减胎目的，避免胎儿死亡对存活胎儿影响的有效 方法。手术常见的并发症为胎膜早破、早产以及术后 双胎的同时死亡等。胎儿的丢失率较双绒毛膜性减 胎高。这不仅和手术的难度有关，也和单绒毛膜双胎 的特殊性以及术者的经验有关。 4 胎儿治疗的未来发展 针对目前微创的胎儿镜手术治疗，发展及研究方 向为降低医源性操作带来的胎膜早破和早产。相关 的解决策略包括: ①预防措施，包括选择最合适的穿 刺路径，使用更细小的穿刺器械，使胎儿疾病得到有 效控制。②治疗措施: 发生胎膜早破后在没有感染的 情况下使用羊膜封闭剂。利用套管将不含细胞的基 质注入羊膜内，该物质如同海绵一样，吸收了机体组 织液后发生膨胀，紧贴子宫壁封闭胎膜，希望能够刺 激真正胎膜的生长修复创伤，挽救胎膜早破，延缓早 产的发生。这种做法是否有效仍待临床研究进一步 证实。 胎儿治疗的另一个发展方向是无创性治疗，包括 胎儿干细胞治疗和基因治疗。利用胎儿干细胞的分 化潜能。利用产前富集干细胞进行相应的生物学贮 备，便于胎儿在出生后进行更进一步的治疗。一个重 要的例子为膈肌重建。与人工合成的膈肌组织不同， 干细胞分化后的细胞能够适应婴儿的生长，且具有更 好的功能。基因治疗即用选择性的基因序列用于替换 或改变缺陷基因，使表达的蛋白质产生预期的治疗效 果，所选用基因的载体不会激发胎儿的免疫应答，不 致畸，不诱发肿瘤产生，便于合成和管理。和宫内治 疗遵循的原则类似，美国国立卫生研究院的相关委员 会认为采取产前基因治疗的疾病必须是对胎儿的预 后有严重影响，且没有产后进一步治疗方法的疾病。 开展宫内治疗需要对胎儿疾病的发生、发展及转 ·323·