Ua(味巴因) 2931 54 ATP( 图23-2强心甙对压力容积环的影响 N正常心：衰心；D给强心甙后： 1舒张期：2心房收缩：3等容收缩： 4射血时：5等容舒张 3.对电生理特性的影响这些影响比较复杂，它有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，还随剂量高低、不同心组织及病变情 况而有不同，兹将其主要电生理作用的总效应列表如下： 表231强心甙对心肌的电生理作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 产 传导性 有效不应期 治疗量强心甙加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，因迷走神经加速K*外流，能增加最大舒张电位（负值更大），与阈电位距离加大， 从而降低自律性。与此相反，强心甙能提高浦肯野纤维的自律性，在此迷走神经影响很小，强心甙直接抑制N+-K+-ARP酶的作用发挥主要 影响，结果是细胞内失K+,最大舒张电位减弱（负值减少），与阈电位距离缩短，从而提高自律性。 强心甙减慢房室结传导性是加强迷走神经活性减慢Ca2+内流的结果，慢反应电活动的房室结的除极是C+内流所介导的。 强心甙缩短心房不应期也由迷走神经促K+外流所介导。缩短浦肯野纤维有效不应期是抑制Na.K+ATP酶，使细胞内失K+,最大舒张电位 减弱，除极发生在较小膜电位的结果。 4.对心电图的影响治疗量强心甙最早引起T波变化，其幅度减小，波形压低甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，随后还见P.R间期延长，反 映房室传导减慢，Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。PP间期延长则是窦性频率减慢的反映。 中毒量强心甙会引起各种心律失常，心电图也会出现相应变化。 5.对其他系统的作用①对血管：强心甙能使动脉压升高，外周阻力上升，此作用与交感神经、肾上腺及输出量的变化无关，说明是直接 收缩血管平滑肌所致。已证明强心甙能收缩下肢、肠系膜血管及冠状血管等。正常人用药后血管阻力升高约23%，局部组织血流减少。CHF患 者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升。②对 肾：CHF患者用强心甙后利尿明显，是正性肌力作用使肾血流增加所继发的。对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用，是抑制肾小管细 胞Na+-K-ATP酶，减少肾小管对Na+的再呼吸的结果。③对神经系统：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时还 引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵安甚至惊厥。中毒量强心甙还明显增强交感神经的活性，有中枢和外周两方面影响。这也 参与了中毒量所致的心律失常的发病过程。 【正性肌力作用机制】三方面因素决定若心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及其调节蛋白；物质化谢与能量供应；兴奋收缩偶联的关键物质 Ca+。已证明强心甙对前二方面并无直接影响，却能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，并认为这是强心甙正性肌力作用的基本机制。 从原发作用部位的亚细胞或分子结构看，强心甙只与细胞膜上NaK+.ATP酶相结合并抑制之.已认为NaK+.ATP酶就是强心甙的受体， 它是一个二聚体，由α和亚单位组成。α亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量112000D,约含1021个氨基酸残基。亚单位是一糖 蛋白，分子量约35000D,可能与a亚单位的稳定性有关。 现知α亚单位有8个疏水性跨膜a-螺旋段，H,~Hg,分属于N端和C端1/3，所余中央1/3则折叠成巨大的胞溶部结构域，其中包含ATP结合 水解部位501位赖氨酸，ATP水解成的磷酸则结合于369位天冬氨酸。 强心甙与酶的结合位点，曾认为在N端H1-H2间的胞外袢上，但未能最后确定，仅知此胞外袢能影响结合过程中的构象变化，使酶活性下 降。体内条件下，治疗量强心甙抑制Na+-K+ATP酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少。胞内Na+量增多后，再通 过Na十.Ca2+双向交换机制，或使Na内流减少，Ca2+外流减少，或使Na外流增加，Ca2+内流增加。对Ca2+而言，结果是细胞内Ca2+量增加，图23-2 强心甙对压力容积环的影响 N 正常心；F衰心；D给强心甙后； 1 舒张期； 2心房收缩；3等容收缩； 4 射血时；5等容舒张 3．对电生理特性的影响 这些影响比较复杂，它有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，还随剂量高低、不同心组织及病变情 况而有不同，兹将其主要电生理作用的总效应列表如下： 表23-1 强心甙对心肌的电生理作用 电生理特性 窦房结 心 房 房室结 浦肯野纤维 自律性 ↓ ↑ 传导性 ↓ 有效不应期 ↓ ↓ 治疗量强心甙加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，因迷走神经加速K +外流，能增加最大舒张电位（负值更大），与阈电位距离加大， 从而降低自律性。与此相反，强心甙能提高浦肯野纤维的自律性，在此迷走神经影响很小，强心甙直接抑制Na+ -K + -ARP酶的作用发挥主要 影响，结果是细胞内失K +，最大舒张电位减弱（负值减少），与阈电位距离缩短，从而提高自律性。 强心甙减慢房室结传导性是加强迷走神经活性减慢Ca 2+内流的结果，慢反应电活动的房室结的除极是Ca 2+内流所介导的。 强心甙缩短心房不应期也由迷走神经促K +外流所介导。缩短浦肯野纤维有效不应期是抑制Na+ -K + -ATP酶，使细胞内失K +，最大舒张电位 减弱，除极发生在较小膜电位的结果。 4．对心电图的影响 治疗量强心甙最早引起T波变化，其幅度减小，波形压低甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，随后还见P-R间期延长，反 映房室传导减慢，Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。P-P间期延长则是窦性频率减慢的反映。 中毒量强心甙会引起各种心律失常，心电图也会出现相应变化。 5．对其他系统的作用 ①对血管：强心甙能使动脉压升高，外周阻力上升，此作用与交感神经、肾上腺及输出量的变化无关，说明是直接 收缩血管平滑肌所致。已证明强心甙能收缩下肢、肠系膜血管及冠状血管等。正常人用药后血管阻力升高约23％，局部组织血流减少。CHF患 者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升。②对 肾：CHF患者用强心甙后利尿明显，是正性肌力作用使肾血流增加所继发的。对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用，是抑制肾小管细 胞Na+ -K + -ATP酶，减少肾小管对Na+的再呼吸的结果。③对神经系统：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时还 引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵安甚至惊厥。中毒量强心甙还明显增强交感神经的活性，有中枢和外周两方面影响。这也 参与了中毒量所致的心律失常的发病过程。 【正性肌力作用机制】三方面因素决定着心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及其调节蛋白；物质化谢与能量供应；兴奋-收缩偶联的关键物质 Ca 2+。已证明强心甙对前二方面并无直接影响，却能增加兴奋时心肌细胞内Ca 2+量，并认为这是强心甙正性肌力作用的基本机制。 从原发作用部位的亚细胞或分子结构看，强心甙只与细胞膜上Na+ -K + -ATP酶相结合并抑制之。已认为Na+ -K + -ATP酶就是强心甙的受体， 它是一个二聚体，由α和β亚单位组成。α亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量112 000D，约含1021个氨基酸残基。β亚单位是一糖 蛋白，分子量约35 000D，可能与α亚单位的稳定性有关。 现知α亚单位有8个疏水性跨膜α-螺旋段，H1～H8，分属于N端和C端1/3，所余中央1/3则折叠成巨大的胞溶部结构域，其中包含ATP结合 水解部位501位赖氨酸，ATP水解成的磷酸则结合于369位天冬氨酸。 强心甙与酶的结合位点，曾认为在N端H1 -H2间的胞外袢上，但未能最后确定，仅知此胞外袢能影响结合过程中的构象变化，使酶活性下 降。体内条件下，治疗量强心甙抑制Na+ -K + -ATP酶活性约20％，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K +量减少。胞内Na+量增多后，再通 过Na+ -Ca 2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca 2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca 2+内流增加。对Ca 2+而言，结果是细胞内Ca 2+量增加