于1994年11月28日忻州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为钴 -60放射源的拥有者，自1973年购进放射源至停止使用18年间，没有办理登记、 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 1.4事故原因分析 本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了5枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下来。 事故的根本原因：一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5经验教训 忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 (1)放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效监控之下。 (2)从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度。4 于 1994 年 11 月 28 日忻州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为钴 -60 放射源的拥有者，自 1973 年购进放射源至停止使用 18 年间，没有办理登记、 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60 放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某 2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 1.4 事故原因分析 本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了 5 枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下来。 事故的根本原因：一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5 经验教训 忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 （1）放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效监控之下。 （2）从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度