17引进自动化设备,减少LASA药品引起的差错 发了《关于进一步规范药品名称管理的通知》和《药品说明书 2010年,我院病房药房配备了片剂单剂量全自动分包机,和标签管理规定》,进一步明确药品商品名的命名范围,如“不 实现了单剂量按顿包药。包装袋上有药名、数量、服用时间等得使用与他人使用的商品名称相同或者相似”等。鉴于本文 相关信息,并包括患者姓名、床号。通过对我院使用自动分包统计结果,在我院8年内发生的调配差错中,药名相似一直是 机1年多自检出错率及各种包药错误的统计对比,发现自使用首位原因,故建议国家食品药品监督管理总局(CFDA)在新药 自动化设备后差错明显减少,但LASA药品风险依然需要关审批过程中对药品名称进行必要的干预和协调,从源头上控 注;尤其部分药品还需要人工摆药且拆分药品外包装,当药品制和减少LASA药品。 被拆除外包装散落后,相似药品就存在易混淆的风险。 3.2医务人员加强对LASA药品的重视持续防范风险 2012年10月,我院门诊药房配备了3套全自动发药机,具321医师开具医嘱时关注LASA药品及拼音缩写相同的药 有药品批量添加系统,能快速补充药品,同时增加药师审方时品医师应对我院公布的LASA药品目录中的相关品种持续 对LASA药品,在发药机系统的添加药品界面会显示与其关注,尤其对同一通用名的不同剂型与不同规格,以及拼音缩 相似的药品照片给予提醒。机内2/3的药品在包装盒上具有写相同的不同药品应更加关注,以避免书写错误医嘱。我院 药品监管码或药品条形码,扫描后屏幕上会自动出现药品曾发生过不同药品因缩写字母相同导致的差错,如DLX(黛力 信息及图片,既快速又准确,极大地降低了添加药品差错的新和达力新)、YSD(雅施达和压氏达)、MZL(迈之灵与麦滋 林)。其中对于药理作用与适应证差别较大的,药师在审核时 2成效对比 容易发现;但对药理作用相似的,药师审核时难以发现。故需 006-2013年,我院建立与改进LASA药品管理前后每要医师从开具医嘱时即进行关注,并希望未来借助信息系统 年发生调配差错总例数见图5,原因分析见表1 能实现相关提示,防范LASA药品风险。 32.2药师需要持续加强对LASA药品的风险防范从表1 结果可见,虽然LASA引起差错数量显著减少,但其所占比例 仍无显著性降低,表明LASA的防范管理任重道远。为了能更 三三 好地为临床医师做好提醒服务,我科拟进一步梳理拼音缩写 相同的不同药品,不断细化管理,防范风险。 3.23护理人员持续重视LASA药品管理护理人员是除药 20062007200820092010201120122013 师以外接触药品最多的医护人员,也是患者用药的最后把关 者。2012年7月,我院药剂科与护理部共同完成了全院外观和 图5我院2006-2013年调配差错例数 读音相似药品的标识统一。为实现药师、护理人员的联合防 Fg5 The number of dispensing errors in our hospital d,范,下一步拟为护理人员制订专用的LASA药品手册,挑选最 典型及最易出现差错的相似药品,拍成照片放在手册中,使其 可以更直观、更清晰地对LASA药品进行了解和学习,加深对 表1我院2006-2013年调配差错原因分析与汇总(例) 相似药品的认识,最大限度地降低用药差错的发生。 Tab1 Analysis and summary of reasons for dispensing er-33建立药品编码系统有助于防范LASA药品风险 rors in our hospital during 2006-2013 (case) 药房自动化设备的使用虽然有助于降低LASA药品风险 差错因 但并不能完全避免LASA药品引起的差错,对于相似的口服药 20690908909付计3000112年23年小计片在拆除外包装后仍存在易混淆风险。为了防范风险,美国 外观相似易混型 读音相似易混型2171011491175427 FDA强制所有的处方药、非处方药口服固体剂型必须印制唯 药品数量不正确111 可识别的编码門。也有同行建议可以学习美国,在全国建立 用法用量交代最误132 21 统一的药品编码系统門,将编码作为药品标识镶嵌在药片表 药房外部环境影响000 面。这样即使相似药品混淆在一起,也可以通过编码轻松识 别,无论人工摆药还是自动化发药,均可大大减少差错的发 482431241272721141375 生,保证用药安全。 由图5及表1可见,自2009年启动LASA课题、不断采取3.4用药差错系统平台的完善 改进措施后,调配差错数量下降超过一半,但LASA造成的调 为保障医疗安全和患者用药安全,行业学会发挥了平台 配差错发生率的降低并不显著。其中,改进前的2006-2009组织作用,不断开展相关调研和干预,研究制订医疗机构用药 年间LASA引发的差错中,外观相似和读音相似药品分别占安全规范、标准和指导原则等。中国药学会医院药学专业委 4094%和3858%(合计79.52%);而改进后的2010-2013年员会于2011年12月组建并启动了“用药安全项目组”;2013年 间LASA引发的差错中,外观相似和读音相似药品分别占合理用药国际网络( International Network for Rational Use of 333%和3600%(合计69.33%)。可见,防范LASA药品风险Dnug, INRUD)中国中心组已启动临床安全用药监测网;北京 任重而道远 卫生局建立的药源性疾病监测网对LASA药品事件有专 3讨论与建议 选择列表。期望这些组织通过定期的汇总分析及时向医务人 3.1相似药品的审批与生产 员提供信息,在全国范围内分享相关信息,避免同一错误重复 不同通用名的药品使用相似商品名容易引起用药差错。发生;还建议组织用药安全专家编写《用药安全培训手册》,由 2006年3月15日,原国家食品药品监督管理局SFDA)先后印国家卫生和计划生育委员会推荐发至各医院,对医师、药师、护 中国药房2015年第26卷第4期 China Pharmacy 2015 VoL, 26 No 4中国药房 2015年第26卷第4期 China Pharmacy 2015 Vol. 26 No. 4 1.7 引进自动化设备，减少LASA药品引起的差错 2010年，我院病房药房配备了片剂单剂量全自动分包机， 实现了单剂量按顿包药。包装袋上有药名、数量、服用时间等 相关信息，并包括患者姓名、床号。通过对我院使用自动分包 机1年多自检出错率及各种包药错误的统计对比，发现自使用 自动化设备后差错明显减少，但 LASA 药品风险依然需要关 注；尤其部分药品还需要人工摆药且拆分药品外包装，当药品 被拆除外包装散落后，相似药品就存在易混淆的风险。 2012年10月，我院门诊药房配备了3套全自动发药机，具 有药品批量添加系统，能快速补充药品，同时增加药师审方时 间；对LASA药品，在发药机系统的添加药品界面会显示与其 相似的药品照片给予提醒。机内2/3的药品在包装盒上具有 药品监管码[7] 或药品条形码，扫描后屏幕上会自动出现药品 信息及图片，既快速又准确，极大地降低了添加药品差错的 发生。 2 成效对比 2006－2013 年，我院建立与改进 LASA 药品管理前后每 年发生调配差错总例数见图5，原因分析见表1。 表1 我院2006－2013年调配差错原因分析与汇总（例） Tab 1 Analysis and summary of reasons for dispensing er￾rors in our hospital during 2006-2013（case） 差错原因 外观相似易混型 读音相似易混型 药品数量不正确 用法用量交代错误 药房外部环境影响 其他 合计 管理前 2006年 18 21 1 1 0 7 48 2007年 8 7 1 3 0 5 24 2008年 16 10 1 2 0 2 31 2009年 10 11 0 2 0 1 24 小计 52 49 3 8 0 15 127 管理后 2010年 9 11 2 0 3 2 27 2011年 6 7 4 2 1 1 21 2012年 6 5 0 1 1 1 14 2013年 4 4 3 0 0 2 13 小计 25 27 9 3 5 6 75 由图5及表1可见，自2009年启动LASA课题、不断采取 改进措施后，调配差错数量下降超过一半，但LASA造成的调 配差错发生率的降低并不显著。其中，改进前的2006－2009 年间 LASA 引发的差错中，外观相似和读音相似药品分别占 40.94％和38.58％（合计79.52％）；而改进后的2010－2013年 间 LASA 引发的差错中，外观相似和读音相似药品分别占 33.33％和36.00％（合计69.33％）。可见，防范LASA药品风险 任重而道远。 3 讨论与建议 3.1 相似药品的审批与生产 不同通用名的药品使用相似商品名容易引起用药差错。 2006年3月15日，原国家食品药品监督管理局（SFDA）先后印 发了《关于进一步规范药品名称管理的通知》和《药品说明书 和标签管理规定》，进一步明确药品商品名的命名范围，如“不 得使用与他人使用的商品名称相同或者相似”等。鉴于本文 统计结果，在我院8年内发生的调配差错中，药名相似一直是 首位原因，故建议国家食品药品监督管理总局（CFDA）在新药 审批过程中对药品名称进行必要的干预和协调，从源头上控 制和减少LASA药品。 3.2 医务人员加强对LASA药品的重视，持续防范风险 3.2.1 医师开具医嘱时关注LASA药品及拼音缩写相同的药 品 医师应对我院公布的LASA药品目录中的相关品种持续 关注，尤其对同一通用名的不同剂型与不同规格，以及拼音缩 写相同的不同药品应更加关注，以避免书写错误医嘱。我院 曾发生过不同药品因缩写字母相同导致的差错，如DLX（黛力 新和达力新）、YSD（雅施达和压氏达）、MZL（迈之灵与麦滋 林）。其中对于药理作用与适应证差别较大的，药师在审核时 容易发现；但对药理作用相似的，药师审核时难以发现。故需 要医师从开具医嘱时即进行关注，并希望未来借助信息系统 能实现相关提示，防范LASA药品风险。 3.2.2 药师需要持续加强对 LASA 药品的风险防范 从表 1 结果可见，虽然LASA引起差错数量显著减少，但其所占比例 仍无显著性降低，表明LASA的防范管理任重道远。为了能更 好地为临床医师做好提醒服务，我科拟进一步梳理拼音缩写 相同的不同药品，不断细化管理，防范风险。 3.2.3 护理人员持续重视LASA药品管理 护理人员是除药 师以外接触药品最多的医护人员，也是患者用药的最后把关 者。2012年7月，我院药剂科与护理部共同完成了全院外观和 读音相似药品的标识统一。为实现药师、护理人员的联合防 范，下一步拟为护理人员制订专用的LASA药品手册，挑选最 典型及最易出现差错的相似药品，拍成照片放在手册中，使其 可以更直观、更清晰地对LASA药品进行了解和学习，加深对 相似药品的认识，最大限度地降低用药差错的发生。 3.3 建立药品编码系统有助于防范LASA药品风险 药房自动化设备的使用虽然有助于降低LASA药品风险， 但并不能完全避免LASA药品引起的差错，对于相似的口服药 片在拆除外包装后仍存在易混淆风险。为了防范风险，美国 FDA强制所有的处方药、非处方药口服固体剂型必须印制唯 一可识别的编码[8] 。也有同行建议可以学习美国，在全国建立 统一的药品编码系统[9] ，将编码作为药品标识镶嵌在药片表 面。这样即使相似药品混淆在一起，也可以通过编码轻松识 别，无论人工摆药还是自动化发药，均可大大减少差错的发 生[10] ，保证用药安全。 3.4 用药差错系统平台的完善 为保障医疗安全和患者用药安全，行业学会发挥了平台 组织作用，不断开展相关调研和干预，研究制订医疗机构用药 安全规范、标准和指导原则等。中国药学会医院药学专业委 员会于2011年12月组建并启动了“用药安全项目组”；2013年 合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drug，INRUD）中国中心组已启动临床安全用药监测网；北京 卫生局建立的药源性疾病监测网对LASA药品事件有专门的 选择列表。期望这些组织通过定期的汇总分析及时向医务人 员提供信息，在全国范围内分享相关信息，避免同一错误重复 发生；还建议组织用药安全专家编写《用药安全培训手册》，由 国家卫生和计划生育委员会推荐发至各医院，对医师、药师、护 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 年份 调配差错例数 图5 我院2006－2013年调配差错例数 Fig 5 The number of dispensing errors in our hospital dur￾ing 2006-2013 ·511·