实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 2.2术中处理要点 效方法。对于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩 2.2.1腹部切口选择无论前次手术是何切口,对差、短时间内出血量多的病例,尤其是瘢痕子宫胎盘 于前置胎盘伴胎盘植入的剖宫产手术均应选择腹部植入在原切口处、数分钟内出血>2000m者,应果断 纵切口,以利于下一步手术操作的进行。遇到子宫下地行子宫切除术。对于保守治疗失败者,也应及时行 段与腹壁粘连严重,子宫下段不能暴露,不要盲目分子宫切除术。合并前置胎盘、宫颈局部出血不止者 离,以免损伤胎盘附着部位的粗大血管而导致严重出宜行全子宫切除术,未合并前置胎盘者可行子宫次全 血。应向上寻找游离的腹膜,切开后进入腹腔。 切除术 2.2.2膀胱处理膀胱是前置胎盘伴胎盘植入最常 胎盘植入,尤其是凶险性前置胎盘伴胎盘植入的 侵犯的器官,膀胱受累显著增加了术中出血和并发症病例,具备保守性治疗条件者,我们可以积极尝试上 的发病率。剖宫产开腹后如果见膀胱与子宫下段紧述各种手术方法,并将这些方法有效地结合以达到治 密粘连、界限不清并布满增生迂曲血管时,避免尝试疗目的。对于保守性手术无效者,应及时行急诊子宫 分离膀胱子宫反折腹膜。 切除术,以免延误对患者的救治。 2.2.3子宫切口选择术前手术者应亲自参与超声 (收稿日期:2013-06-03) 检査以了解胎盘的具体位置,以确保术中子宫切口避 开胎盘附着位置,特别是胎盘植入部位。当胎盘附着 文章编号:1003-6946(2013)08-568-04 于整个子宫前壁时,可以将腹壁切口延长至脐上,把 盆腔动脉栓塞术治疗严重产后 子宫移出腹腔外,由子宫底垂直切开至子宫后部,以 避免切到胎盘,减少出血。如果术前考虑胎盘植入, 出血的临床评价 切忌触动胎盘。对于那些术前没有诊断前置胎盘伴 王冬昱,王子莲 胎盘植入的病例,若开腹后发现子宫下段血管迂曲怒 (中山大学附属第一医院,广东广州510080) 张、子宫下段膨隆明显增宽时,应引起高度警惕,考虑 胎盘植入可能,子宫切口应避开血管迂曲怒张区域, 避免切到胎盘,在怒张血管的上方切开子宫。胎儿娩中图分类号:71461 文献标识码:B 出后轻拉脐带,胎盘不能剥离,即可诊断胎盘植入← 胎儿娩出后24小时内失血量达到或超过500ml 2.3留置胎盘的保守治疗前置胎盘伴胎盘植入胎称为产后出血,其发生率世界各地报道不一,约为 儿娩出后不触动胎盘,在无明显出血的情况下,可否8%-13%。严重产后出血是指出血量≥100ml或 将胎盘留置于宫腔内,随后进行保守治疗呢?如此能伴有休克,发生率约1.9%~5.1%。在全世界范围 避免大量出血并保留患者的生育功能,但术后的感染内,产后出血都是孕产妇死亡的主要因素之一,严重 和再出血风险使对采用此方法有一定的顾虑。2002产后出血约占孕产妇死亡原因的25%-30%,由此而 年,Bu首先报道了留置胎盘治疗凶险性前置胎盘的产生的各种并发症发生率超过10%,尤其是短时间内 个案,但因子宫破裂失败。2004年,Lam等报告2例,大量的产后出血可导致持续性的血液动力学不稳定, 香港Chan等报道了3例,均成功保留患者子宫,没有甚至迅速出现失血性休克、凝血功能障碍,引发弥散 发生严重并发症。随着影像学的进步,前置胎盘有无性血管内凝血(DC),严重危及机体重要脏器功能和 胎盘植入及其程度多数能在术前得以诊断,按照前述生命安全,对产妇健康产生长远的影响。 避开胎盘切开子宫、胎儿娩出后不去手剥胎盘的方 产后出血的病因包括宫缩乏力、胎盘因素、创伤 法,多数不会触动胎盘发生出血,术前与孕妇及家属(软产道裂伤和子宫破裂等)以及凝血功能障碍。产后 进行充分沟通,对于迫切要求保留生育能力的妇女,出血是产科的危急重症,必须争分夺秒地实施抢救。产 可以尝试采用此方法将胎盘留于原位进行化疗,但应后出血的早期治疗原则是在合理扩容的基础上迅速查 重视术后并发症的处理 找病因并针对病因止血。目前,一线的保守治疗方案包 总之,选择适合于保守性手术治疗的胎盘植入病括宫缩剂的使用和子宫按摩、宫腔填塞压迫、子宫压迫 例,目前尚无明确标准,但最基本的是生命体征稳定,缝扎、软产道裂伤的缝合、血肿的局部引流、残留组织的 无继续出血及感染征象。应当遵循个体化的原则,结清除、阴道填塞以及药物改善凝血机制等。近年来,随 合患者一般情况、胎盘植入的类型及部位、手术医生着各种宫缩药物的使用、宫腔填塞压迫技术和子宫缝扎 的技巧、医疗机构的抢救能力、患者的生育要求等,综技术的改进,大多数的产后出血经上述的保守治疗可以 合分析,及时做出正确判断。急诊子宫切除术目前仍得到控制。然而,对于积极使用上述治疗措施均无效的 然是治疗包括胎盘植入在内的难治性产后出血的有难治性严重产后出血而言,迅速止血是挽救处于危急状 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 2. 2 术中处理要点 2. 2． 1 腹部切口选择 无论前次手术是何切口，对 于前置胎盘伴胎盘植入的剖宫产手术均应选择腹部 纵切口，以利于下一步手术操作的进行。遇到子宫下 段与腹壁粘连严重，子宫下段不能暴露，不要盲目分 离，以免损伤胎盘附着部位的粗大血管而导致严重出 血。应向上寻找游离的腹膜，切开后进入腹腔。 2. 2． 2 膀胱处理 膀胱是前置胎盘伴胎盘植入最常 侵犯的器官，膀胱受累显著增加了术中出血和并发症 的发病率。剖宫产开腹后如果见膀胱与子宫下段紧 密粘连、界限不清并布满增生迂曲血管时，避免尝试 分离膀胱子宫反折腹膜。 2. 2． 3 子宫切口选择 术前手术者应亲自参与超声 检查以了解胎盘的具体位置，以确保术中子宫切口避 开胎盘附着位置，特别是胎盘植入部位。当胎盘附着 于整个子宫前壁时，可以将腹壁切口延长至脐上，把 子宫移出腹腔外，由子宫底垂直切开至子宫后部，以 避免切到胎盘，减少出血。如果术前考虑胎盘植入， 切忌触动胎盘。对于那些术前没有诊断前置胎盘伴 胎盘植入的病例，若开腹后发现子宫下段血管迂曲怒 张、子宫下段膨隆明显增宽时，应引起高度警惕，考虑 胎盘植入可能，子宫切口应避开血管迂曲怒张区域， 避免切到胎盘，在怒张血管的上方切开子宫。胎儿娩 出后轻拉脐带，胎盘不能剥离，即可诊断胎盘植入。 2. 3 留置胎盘的保守治疗 前置胎盘伴胎盘植入胎 儿娩出后不触动胎盘，在无明显出血的情况下，可否 将胎盘留置于宫腔内，随后进行保守治疗呢? 如此能 避免大量出血并保留患者的生育功能，但术后的感染 和再出血风险使对采用此方法有一定的顾虑。2002 年，Butt 首先报道了留置胎盘治疗凶险性前置胎盘的 个案，但因子宫破裂失败。2004 年，Lam 等报告 2 例， 香港 Chan 等报道了 3 例，均成功保留患者子宫，没有 发生严重并发症。随着影像学的进步，前置胎盘有无 胎盘植入及其程度多数能在术前得以诊断，按照前述 避开胎盘切开子宫、胎儿娩出后不去手剥胎盘的方 法，多数不会触动胎盘发生出血，术前与孕妇及家属 进行充分沟通，对于迫切要求保留生育能力的妇女， 可以尝试采用此方法将胎盘留于原位进行化疗，但应 重视术后并发症的处理。 总之，选择适合于保守性手术治疗的胎盘植入病 例，目前尚无明确标准，但最基本的是生命体征稳定， 无继续出血及感染征象。应当遵循个体化的原则，结 合患者一般情况、胎盘植入的类型及部位、手术医生 的技巧、医疗机构的抢救能力、患者的生育要求等，综 合分析，及时做出正确判断。急诊子宫切除术目前仍 然是治疗包括胎盘植入在内的难治性产后出血的有 效方法。对于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩 差、短时间内出血量多的病例，尤其是瘢痕子宫胎盘 植入在原切口处、数分钟内出血＞2000 ml 者，应果断 地行子宫切除术。对于保守治疗失败者，也应及时行 子宫切除术。合并前置胎盘、宫颈局部出血不止者， 宜行全子宫切除术，未合并前置胎盘者可行子宫次全 切除术。 胎盘植入，尤其是凶险性前置胎盘伴胎盘植入的 病例，具备保守性治疗条件者，我们可以积极尝试上 述各种手术方法，并将这些方法有效地结合以达到治 疗目的。对于保守性手术无效者，应及时行急诊子宫 切除术，以免延误对患者的救治。 ( 收稿日期: 2013-06-03) 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－568－04 盆腔动脉栓塞术治疗严重产后 出血的临床评价 王冬昱，王子莲 ( 中山大学附属第一医院，广东 广州 510080) 中图分类号: R714. 46 + 1 文献标识码: B 胎儿娩出后 24 小时内失血量达到或超过 500 ml 称为产后出血，其发生率世界各地报道不一，约 为 8% ～ 13% 。严重产后出血是指出血量≥1000 ml 或 伴有休克，发生率约 1. 9% ～ 5. 1% 。在全世界范围 内，产后出血都是孕产妇死亡的主要因素之一，严重 产后出血约占孕产妇死亡原因的 25% ～ 30% ，由此而 产生的各种并发症发生率超过 10% ，尤其是短时间内 大量的产后出血可导致持续性的血液动力学不稳定， 甚至迅速出现失血性休克、凝血功能障碍，引发弥散 性血管内凝血( DIC) ，严重危及机体重要脏器功能和 生命安全，对产妇健康产生长远的影响。 产后出血的病因包括宫缩乏力、胎盘因素、创伤 ( 软产道裂伤和子宫破裂等) 以及凝血功能障碍。产后 出血是产科的危急重症，必须争分夺秒地实施抢救。产 后出血的早期治疗原则是在合理扩容的基础上迅速查 找病因并针对病因止血。目前，一线的保守治疗方案包 括宫缩剂的使用和子宫按摩、宫腔填塞压迫、子宫压迫 缝扎、软产道裂伤的缝合、血肿的局部引流、残留组织的 清除、阴道填塞以及药物改善凝血机制等。近年来，随 着各种宫缩药物的使用、宫腔填塞压迫技术和子宫缝扎 技术的改进，大多数的产后出血经上述的保守治疗可以 得到控制。然而，对于积极使用上述治疗措施均无效的 难治性严重产后出血而言，迅速止血是挽救处于危急状 ·568·