5、个人生活习惯调查表案例 健康调查表 调查日期 年 一月目 编号： 姓名 男 女出生年月： 年月( 文化程度：大学 高中 初中 小学 文盲 其他： 职称：高级 中级 初级 婚姻：己婚 未婚 离婚 丧偶 分居 其他 家族史：高血压 冠心病 糖尿病 脑卒中 肿瘤 其他： 现病史：高血压( )年：冠心病( )年： 糖尿病()年， 脑卒中() 年：其他疾病： )年 吸烟：初次( 岁：吸( )年；平均每天()支；已戒烟()年 被动吸烟：无偶尔频繁 嗜酒：初次()岁；饮()年；日均()毫升[换算成纯酒精]： 种类：啤酒黄酒红酒白酒 己戒酒()年 有时饮酒：每周()次：每月()次：每年()次 饮食爱好：甜咸辣高脂喜素喜荤 体育锻炼：有坚持()年，每周锻炼()次，每次（一 )分钟一无 对健康保健的认识；很有必要 有所帮助 不是很必要 没有必要 您需要健康指导吗？5、个人生活习惯调查表案例 健康调查表 调查日期：_年 月 日 编号： 姓名： 男 女 出生年月： 年 月（ 岁） 文化程度：大学 高中 初中 小学 文盲 其他： 职称：高级 中级 初级 婚姻：已婚 未婚 离婚 丧偶 分居 其他 家族史：高血压 冠心病 糖尿病 脑卒中 肿瘤 其他： 现病史：高血压( )年； 冠心病 ( ) 年； 糖尿病 ( ) 年； 脑卒中 ( ) 年；其他疾病：( )年： 吸烟：初次（ ）岁；吸（ ）年；平均每天（ ）支；已戒烟（ ）年 被动吸烟：无 偶尔 频繁 嗜酒：初次（ ）岁；饮（ ）年；日均（ ）毫升[换算成纯酒精]； 种类：啤酒 黄酒 红酒 白酒 已戒酒（ ）年 有时饮酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次 饮食爱好：甜 咸 辣 高脂 喜素 喜荤 体育锻炼：有 坚持（ ）年，每周锻炼（ ）次 ，每次（ ）分钟 无 对健康保健的认识；很有必要 有所帮助 不是很必要 没有必要 您需要健康指导吗？