第一节强心甙 第二节非强心甙类的正性肌力作用药 第三节血管扩张药治疗慢性心功能不全 第四节血管紧张素转化酶抑制药 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现 为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。心功能受几种生理因素的影响，如心收缩性，心率、前、后负荷及心肌氧耗量等。CHF时收 缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。 近年发现CHF时既有心调节机制的变化，也有心B-肾上腺素受体信息转导系统的变化。 1.交感神经系统激活这是CHF发病过程中早期的代偿机制，是一种快速调节。患者交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度升高，从 而使心肌收缩性增高，心率加快，血管收缩以维持血压，这都起到代偿作用。久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心工作加重，反使病情恶 化，形成恶性循环。 2,肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活这一系统对循环的调节较为缓慢。症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中血管紧张素 (ATⅢ)含量升高。RAAS的激活将强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。醛固酮增多促进水肿，ATⅢ还能促进去甲肾上腺素的释放，加重 发病过程。 3.精氨酸加压素分泌增加轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩，既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可 能参与了CHF晚期的发病过程。 4.其他内源性调节的变化心房排钠因子(ANF)有排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性等作用。轻度、重度患者血中ANF含量增多， 可能有缓解病情的功效。前列腺素E2、也是重要的内源性血管扩张物质，在CHF患者血中其浓度增高，也起到缓解发病过程的作用。内皮依 赖性松弛因子(EDRF),即一氧化氮(NO),能明显扩张血管。实验性心衰犬体内EDRF减少。内皮素在CHF患者体内含量增多，可能参与 血管收缩过程，但二者确切的发病学意义，尚待研究。 5.心细胞B1-受体的密度下降。CHF患者心肌细胞的邹1-受体由占心肌肾上腺素受体的70%~80%降为50%，即阝1-受体下调，这是受体长 期与较高浓度去甲肾上腺素相接触的结果，也是使心免受过量Ca+负荷之害的一种保护机制。CHF时B1-受体与G蛋白脱偶联，兴奋性Gs量减 少，抑制性G量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内©AMP含量减少，但G蛋白和腺苷酸环化酶的变化是原发还是继发也待研究。 从上述多种调节机制和β1-受体信息转导系统的变化来看，现较重视CHF发病中的神经内分泌因素。治疗上除用正性肌力药加强收缩性，用 扩管药及利尿药降低前、后负荷外，现也注意用血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)以纠正RAAS的激活，取得较好的治疗效果。 本章将分别介绍强心甙，非甙类正性肌力作用药，血管舒张药及ACEI在CHF中的应用，利尿药则详见第二十七章， 第一节强心甙 强心甙(cardiac glycosides) 是一类有强心作用的甙类化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗CHF及某些心律失常。 【来源及化学】强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类(digitalis)药物。常用的有地高辛(digoxin)和洋地 黄毒甙(digitoxin)。 强心甙由糖和甙元结合而成。甙元由甾核与不饱和内酯环构成，糖的部分除葡萄糖外，都是稀有的糖如洋地黄毒糖等。甾核上C3、C14、 C17位都有重要取代基。C3位构型的羟基是甾核与糖相结合的位点，脱糖后此羟基转为α构型，甙元即失去作用：C14必有一个构型羟基，缺 此则甙元失效；C1,联结β构型的不饱和内酯环，此环若是饱和或被打开，就会减弱或取消甙元作用。 强心甙加强心肌收缩性的作用来自甙元，糖则能增强甙元的水溶性，延长其作用，一般以三糖甙作用最强。第一节 强心甙 第二节 非强心甙类的正性肌力作用药 第三节 血管扩张药治疗慢性心功能不全 第四节 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF），是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现 为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。心功能受几种生理因素的影响，如心收缩性，心率、前、后负荷及心肌氧耗量等。CHF时收 缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。 近年发现CHF时既有心调节机制的变化，也有心β-肾上腺素受体信息转导系统的变化。 1．交感神经系统激活 这是CHF发病过程中早期的代偿机制，是一种快速调节。患者交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度升高，从 而使心肌收缩性增高，心率加快，血管收缩以维持血压，这都起到代偿作用。久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心工作加重，反使病情恶 化，形成恶性循环。 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 这一系统对循环的调节较为缓慢。症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中血管紧张素Ⅱ （ATⅡ）含量升高。RAAS的激活将强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。醛固酮增多促进水肿，ATⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放，加重 发病过程。 3．精氨酸加压素分泌增加 轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩，既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可 能参与了CHF晚期的发病过程。 4．其他内源性调节的变化 心房排钠因子（ANF）有排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性等作用。轻度、重度患者血中ANF含量增多， 可能有缓解病情的功效。前列腺素E2、I2也是重要的内源性血管扩张物质，在CHF患者血中其浓度增高，也起到缓解发病过程的作用。内皮依 赖性松弛因子（EDRF），即一氧化氮（NO），能明显扩张血管。实验性心衰犬体内EDRF减少。内皮素在CHF患者体内含量增多，可能参与 血管收缩过程，但二者确切的发病学意义，尚待研究。 5．心细胞β1 -受体的密度下降。CHF患者心肌细胞的β1 -受体由占心肌肾上腺素受体的70％～80％降为50％，即β1 -受体下调，这是受体长 期与较高浓度去甲肾上腺素相接触的结果，也是使心免受过量Ca 2+负荷之害的一种保护机制。CHF时β1 -受体与G蛋白脱偶联，兴奋性Gs量减 少，抑制性Gi量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内cAMP含量减少，但G蛋白和腺苷酸环化酶的变化是原发还是继发也待研究。 从上述多种调节机制和β1 -受体信息转导系统的变化来看，现较重视CHF发病中的神经内分泌因素。治疗上除用正性肌力药加强收缩性，用 扩管药及利尿药降低前、后负荷外，现也注意用血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）以纠正RAAS的激活，取得较好的治疗效果。 本章将分别介绍强心甙，非甙类正性肌力作用药，血管舒张药及ACEI在CHF中的应用，利尿药则详见第二十七章。 第一节 强心甙 强心甙（cardiac glycosides） 是一类有强心作用的甙类化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗CHF及某些心律失常。 【来源及化学】强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（digitalis）药物。常用的有地高辛（digoxin）和洋地 黄毒甙（digitoxin）。 强心甙由糖和甙元结合而成。甙元由甾核与不饱和内酯环构成，糖的部分除葡萄糖外，都是稀有的糖如洋地黄毒糖等。甾核上C3、C14、 C17位都有重要取代基。C3位β构型的羟基是甾核与糖相结合的位点，脱糖后此羟基转为α构型，甙元即失去作用；C14必有一个β构型羟基，缺 此则甙元失效；C17联结β构型的不饱和内酯环，此环若是饱和或被打开，就会减弱或取消甙元作用。 强心甙加强心肌收缩性的作用来自甙元，糖则能增强甙元的水溶性，延长其作用，一般以三糖甙作用最强