实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,No. 567· 丰富,超声诊断为胎盘植入;产后阴道流血少于月经2.1术前评估 量,生命体征平稳;体温正常,恶露无异味,子宫无明2.1.1灰阶超声检查腹部和阴道灰阶超声检査是 显压痛,或曾有宫腔内感染,但经抗生素治疗已控制;诊断胎盘植入最简便和准确的方法之一。阴道超声 血象及肝肾功能正常,无化疗药物的使用禁忌证;产可准确地评价胎盘和膀胱关系,以及胎盘浸润子宫肌 妇及家属知情同意,有保留子宫的强烈愿望。 层情况,诊断胎盘植入优于腹部超声。妊娠晚期植入 超声引导下MIX局部注射操作步骤:患者排空胎盘超声影像特征包括:①子宫底蜕膜与子宫肌层界 膀胱后平卧于手术台上。B超检査对胎盘植入的位限不请,其间缺乏清晰的低回声带。②胎盘附着处子 置、植入深度和残留胎盘大小进行判断。下腹部常规宫肌层菲薄,厚度≤1mm,或完全消失。③胎盘内出 消毒铺巾后,在超声引导下,于耻骨联合上以23GPT℃现多个大小不等和形态不一的血管腔隙,外观呈瑞土 针经腹壁刺入子宫内胎盘组织中,分3~4点均匀注干酪样结构。胎盘内血管腔隙越多则植入胎盘风险 入MIX溶液10~15ml(50~75mg),注入时注意回越高。④膀胱后壁不完整或断裂,即子宫和膀胱间组 抽观察有无回血。术后观察患者情况,尤其是体温、织界面完整性被不规则侵入胎盘绒毛所阻断,是诊断 腹痛、阴道流血以及有无胎盘组织物的排出。监测血胎盘植入的特异性征象。以上4个征象中出现2个 βHCG下降情况、残留胎盘血流和胎盘附着部位子宫以上诊断胎盘植入的阳性预测值从48%增加至δ6% 肌层厚度。1周后复查血BCG,下降缓慢时(<2.1.2三维和彩色多普勒血流图三维超声和彩色 50%),复査血象及肝肾功能正常者,可多次间隔1周多普勒血流图有利于观测植入胎盘组织内部血管结 注射MIX。同时用中药生化汤加味,生化汤可以活血构、分布和血流变化,以及与周围组织器官的关系,诊 祛瘀、补血养血,促进残留部分胎盘组织排出。 断胎盘植入和前置胎盘的价值优于普通灰阶超声检 当血βHHCG降至正常,残留胎盘及附着处无明查。 显血流,附着部位肌层变厚,可口服米索前列醇600 由于彩色多普勒血流图可清楚地反映胎盘内血 ug,观察是否有胎盘组织排出。残留胎盘组织完全自管和血流,以及胎盘与子宫肌层间血流分布,因此有 然排出,阴道流血不多,超声检查宫内无残留,无需处助于早期诊断胎盘植入。胎盘植入彩色多普勒血流 理。残留胎盘组织大部分自然排出,超声检查宫内仍图呈现以下特点:①胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性 有少量残留者,行清宫术。胎盘组织未排出或大部分血窦血流;②胎盘内出现不规则血管湖(窦)伴有局灶 未排岀,但出现大量流血或感染者,做好开腹准备,在性间隙血流;③胎盘和膀胱出现异常血管网;④宫颈 超声引导下行清宫术。血β-HCG降至正常后继续中上方出现脉冲性波动、异常扩张的血管;⑤胎盘和膀 药治疗,多数可自然排除,1~3月仍不能自然排出者,胱间低回声区带无血管形成。以上图像诊断胎盘植 在超声引导下行钳刮术或宫腔镜电切术。治疗过程入的敏感性为84%~100% 中,出现大量阴道流血或有明显感染,保守治疗无效,2.1.3磁共振成像磁共振成像有利于观测胎盘和 需行子宫切除术 软组织血流变化,不仅可诊断胎盘植入,也可确定胎 超声引导下MIX局部注射治疗胎盘植入,操作盘植入的临床类型,预测近期发生出血的风险。磁共 简单、安全、并发症少,是治疗胎盘植入的一种有效方振成像诊断宫底部和子宫后壁胎盘植入的敏感性和 法。具有血βHCG下降快、胎盘组织排出快、全身副特异性优于超声检查。钆显影增强剂( gadolinium←n- 反应小、子宫保留率高、产后出血少的特点。在治疗 hanced images)可观测动脉期胎盘与子宫(或膀胱)的 成功率和不良反应方面都优于全身应用MTX和关系。 UAF 磁共振成像植入胎盘呈现的典型的影像包括:① 2前置胎盘伴胎盘植入的保守性手术治疗 在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块, 凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中处理十分棘手, 并在胎盘母体面扩展为增光带;②胎盘内增强光团突 应重视术前的充分评估和准备。彩色多普勒超声和 入子宫肌层;③胎盘内出现异常T2增强病灶、大小不 等的胎盘血管湖或囊腔;④胎盘与子宫周围器官(膀 磁共振检查是前置胎盘伴胎盘植入的主要诊断方法。胱、直肠、宫颈、输尿管等)组织界限不清。以上影像 随着产前保健对高风险孕妇的重视及辅助检查水平 的提高,大多数前置胎盘伴胎盘植入患者能在产前发 诊断胎盘植入的敏感性和特异性分别为88%和 100%,阳性和阴性预测值分别为100%和82%。 现,但胎盘植入程度的评估仍较困难。 2.1.4膀胱镜膀胱镜观测胎盘侵蚀膀胱的部位、 范围和程度,为剖宫产或手术治疗提供依据。 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 丰富，超声诊断为胎盘植入; 产后阴道流血少于月经 量，生命体征平稳; 体温正常，恶露无异味，子宫无明 显压痛，或曾有宫腔内感染，但经抗生素治疗已控制; 血象及肝肾功能正常，无化疗药物的使用禁忌证; 产 妇及家属知情同意，有保留子宫的强烈愿望。 超声引导下 MTX 局部注射操作步骤: 患者排空 膀胱后平卧于手术台上。B 超检查对胎盘植入的位 置、植入深度和残留胎盘大小进行判断。下腹部常规 消毒铺巾后，在超声引导下，于耻骨联合上以 23GPTC 针经腹壁刺入子宫内胎盘组织中，分 3 ～ 4 点均匀注 入 MTX 溶液 10 ～ 15 ml( 50 ～ 75 mg) ，注入时注意回 抽观察有无回血。术后观察患者情况，尤其是体温、 腹痛、阴道流血以及有无胎盘组织物的排出。监测血 β-HCG 下降情况、残留胎盘血流和胎盘附着部位子宫 肌层 厚 度。1 周 后 复 查 血 β-HCG，下 降 缓 慢 时 ( ＜ 50% ) ，复查血象及肝肾功能正常者，可多次间隔 1 周 注射 MTX。同时用中药生化汤加味，生化汤可以活血 祛瘀、补血养血，促进残留部分胎盘组织排出。 当血 β-HCG 降至正常，残留胎盘及附着处无明 显血流，附着部位肌层变厚，可口服米索前列醇 600 μg，观察是否有胎盘组织排出。残留胎盘组织完全自 然排出，阴道流血不多，超声检查宫内无残留，无需处 理。残留胎盘组织大部分自然排出，超声检查宫内仍 有少量残留者，行清宫术。胎盘组织未排出或大部分 未排出，但出现大量流血或感染者，做好开腹准备，在 超声引导下行清宫术。血 β-HCG 降至正常后继续中 药治疗，多数可自然排除，1 ～ 3 月仍不能自然排出者， 在超声引导下行钳刮术或宫腔镜电切术。治疗过程 中，出现大量阴道流血或有明显感染，保守治疗无效， 需行子宫切除术。 超声引导下 MTX 局部注射治疗胎盘植入，操作 简单、安全、并发症少，是治疗胎盘植入的一种有效方 法。具有血 β-HCG 下降快、胎盘组织排出快、全身副 反应小、子宫保留率高、产后出血少的特点。在治疗 成功率和不良反应方面都优于全身应用 MTX 和 UAE。 2 前置胎盘伴胎盘植入的保守性手术治疗 凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中处理十分棘手， 应重视术前的充分评估和准备。彩色多普勒超声和 磁共振检查是前置胎盘伴胎盘植入的主要诊断方法。 随着产前保健对高风险孕妇的重视及辅助检查水平 的提高，大多数前置胎盘伴胎盘植入患者能在产前发 现，但胎盘植入程度的评估仍较困难。 2. 1 术前评估 2. 1. 1 灰阶超声检查 腹部和阴道灰阶超声检查是 诊断胎盘植入最简便和准确的方法之一。阴道超声 可准确地评价胎盘和膀胱关系，以及胎盘浸润子宫肌 层情况，诊断胎盘植入优于腹部超声。妊娠晚期植入 胎盘超声影像特征包括: ①子宫底蜕膜与子宫肌层界 限不请，其间缺乏清晰的低回声带。②胎盘附着处子 宫肌层菲薄，厚度≤1 mm，或完全消失。③胎盘内出 现多个大小不等和形态不一的血管腔隙，外观呈瑞士 干酪样结构。胎盘内血管腔隙越多则植入胎盘风险 越高。④膀胱后壁不完整或断裂，即子宫和膀胱间组 织界面完整性被不规则侵入胎盘绒毛所阻断，是诊断 胎盘植入的特异性征象。以上 4 个征象中出现 2 个 以上诊断胎盘植入的阳性预测值从 48% 增加至86% 。 2. 1． 2 三维和彩色多普勒血流图 三维超声和彩色 多普勒血流图有利于观测植入胎盘组织内部血管结 构、分布和血流变化，以及与周围组织器官的关系，诊 断胎盘植入和前置胎盘的价值优于普通灰阶超声检 查。 由于彩色多普勒血流图可清楚地反映胎盘内血 管和血流，以及胎盘与子宫肌层间血流分布，因此有 助于早期诊断胎盘植入。胎盘植入彩色多普勒血流 图呈现以下特点: ①胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性 血窦血流; ②胎盘内出现不规则血管湖( 窦) 伴有局灶 性间隙血流; ③胎盘和膀胱出现异常血管网; ④宫颈 上方出现脉冲性波动、异常扩张的血管; ⑤胎盘和膀 胱间低回声区带无血管形成。以上图像诊断胎盘植 入的敏感性为 84% ～ 100% 。 2. 1． 3 磁共振成像 磁共振成像有利于观测胎盘和 软组织血流变化，不仅可诊断胎盘植入，也可确定胎 盘植入的临床类型，预测近期发生出血的风险。磁共 振成像诊断宫底部和子宫后壁胎盘植入的敏感性和 特异性优于超声检查。钆显影增强剂( gadolinium-en￾hanced images) 可观测动脉期胎盘与子宫( 或膀胱) 的 关系。 磁共振成像植入胎盘呈现的典型的影像包括: ① 在胎盘－子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块， 并在胎盘母体面扩展为增光带; ②胎盘内增强光团突 入子宫肌层; ③胎盘内出现异常 T2 增强病灶、大小不 等的胎盘血管湖或囊腔; ④胎盘与子宫周围器官( 膀 胱、直肠、宫颈、输尿管等) 组织界限不清。以上影像 诊断胎 盘 植 入 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 88% 和 100% ，阳性和阴性预测值分别为 100% 和 82% 。 2. 1． 4 膀胱镜 膀胱镜观测胎盘侵蚀膀胱的部位、 范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。 ·567·