1 第二十一章 护理文件记录 第一节 护理文件记录保管要求 护理文件是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病 历的组成部分之一。 一、护理文件记录的意义 （一）沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此 达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 （二）评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调 整及明确诊断提供动态依据。 （三）科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。 同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 （四）教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 （五）考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平， 它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 （六）法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期 间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案 及遗嘱查验的证明。 二、护理文件记录的要求 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不 能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、 眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分 别用蓝、红钢笔记录。 三、护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐、1 第二十一章 护理文件记录 第一节 护理文件记录保管要求 护理文件是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病 历的组成部分之一。 一、护理文件记录的意义 （一）沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此 达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 （二）评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调 整及明确诊断提供动态依据。 （三）科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。 同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 （四）教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 （五）考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平， 它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 （六）法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期 间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案 及遗嘱查验的证明。 二、护理文件记录的要求 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不 能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、 眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分 别用蓝、红钢笔记录。 三、护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐