中國循瑗雅去 中国循环杂志2014年11月第29卷第1期(总第197期) Chinese Circulation Journal, November2014dl29Nou( Serial no.197) 955 综述 心房颤动治疔的研究新进展 艾克拜尔·安尼瓦尔綜述,李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校 摘要心房颤动(房颤)患者易发生血栓栓塞,导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显増加。虽然 抗心律失常药物可使部分房颤患者转复,但并不能降低各种严重并发症的发生率,一旦发生缺血性脑卒中,其致 残率和致死率高,因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究 热点,包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术,外科治疗等。现就房颤治疗研究的新 进展做一综述。 关键词心房颤动;左心耳封堵术;导管消融;微波射频消融 心房颤动(房颤是临床上最常见的心律失常之一,主要二代直接凝血酶抑制剂。RELY研究是一项全球性、随 因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。机的Ⅲ期临床试验,共有44个国家900多个研究中心的 脑卒中是房颤的最严重并发症之一,20%的脑卒中是房颤后18113例患者参与。结果表明:与华法林相比,达比加群 左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实,房颤是心力衰酯150mg和110mg(2次/d)均能显著降低房颤患者的 竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年,维生素K脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达34%,前者剂量不会 不氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗增加大出血的风险;后者的大出血的发生率显著减少21% 凝药无需检测国际标准化比值(INR).与食物、药物相互作(P=0.002) 用少,但出血并发症的发生率仍较高。每年因房颤所致脑2左心耳封堵预防房脑卒中 卒中死亡率为1.9%-182%,因此,如何预防或减少因房颤2.1 Watchman系统左心耳封堵 所致血栓栓塞成为研究热点 Reddy等发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进 1新型药物预防房颞脑卒中 行左心耳封闭在150例非瓣膜性房颤和 CHADS2评分>1。随 近年来,一些新型抗凝药如维生素K、环氧化物还原酶访时间平均为(144±8.6)个月。脑卒中或全身性栓塞发生率 抑制剂、直接Xa因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐为23%。 PROTECT-AF试验是一项入选707例非瓣膜性房颤 步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少,患者的随机对照试验。研究发现 Watchman组和华法林组的 半衰期短,与华法林相比,无需监测INR,出血事件方面安停药率分别为153%和22.5%。与对照组相比主要终点事件 全性良好,但缺乏拮抗剂,一旦出现严重出血无针对性的治脑卒中及心血管死亡分别下降38%、29%和38%。然而主要 疗方案。 安全终点(出血、手术并发症)发生率封堵组较华法林抗凝组 11直接Xa因子抑制剂 (7.4%vs44%增加77%。 利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Xa因子抑制2.2 Amplatzer系统左心耳封堵 剂,通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子 Urena等叫等开展的研究在加拿大7个研究中心52例 以及凝血酶原活性。 ROCKET-AF研究是预防房颤患者发非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer系统。大多数患者接受短 生脑卒中方面最大规模的双盲研究,人选了14264例房颤患期(1-3个月)双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗,手术 者,利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相成功率为98.1%,平均随访(20±5)个月,卒中、全身性栓塞 对风险降低了2%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大及严重出血的发生率分别为1.9%、0%和1.9%。Park等 出血发生率与华法林组相当(P=0442),但利伐沙班组颅内出报道了欧洲地区2008-12至2009-11期间,十个医学中心的 血风险显著降低3%(P=0.019)向。 ARISTOTLE研究计划入143例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验 选18000例房颤患者,阿哌沙班组与华法林组相比,脑卒中3例出现缺血性卒中 或系统性栓塞的发生率减低了21%。 3射频消融预防房所致栓塞 12第二代直接凝血酶抑制剂 射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的 达比加群酯是一种新型抗凝剂,作用于Ⅱa因子的第方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术,现已 作者单位:830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 医科大学第一附属医院心脏外科一和 作者简介:艾克拜尔·安尼瓦尔住院医师硕士研究方向:缺血性心脏病外科治疗Eal357649983@qcom通讯作者:木拉提阿不都热合曼 mail: muratykilicahotmailcom 中图分类号:R54文献标识码:A文章编号:1000-3614(2014)1109503di:103969/isn1000-3614201411.027中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197） 955 心房颤动治疗的研究新进展 艾克拜尔·安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校 心房颤动（房颤 ）是临床上最常见的心律失常之一，主要 因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。 脑卒中是房颤的最严重并发症之一，20% 的脑卒中是房颤后 左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实，房颤是心力衰 竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年，维生素 K 环氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗 凝药无需检测国际标准化比值（INR），与食物、药物相互作 用少，但出血并发症的发生率仍较高 [1]。每年因房颤所致脑 卒中死亡率为 1.9%~18.2%[2]，因此，如何预防或减少因房颤 所致血栓栓塞成为研究热点。 1 新型药物预防房颤脑卒中 近年来，一些新型抗凝药如维生素 K、环氧化物还原酶 抑制剂、直接Ⅹ a 因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐 步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少， 半衰期短，与华法林相比，无需监测 INR，出血事件方面安 全性良好，但缺乏拮抗剂，一旦出现严重出血无针对性的治 疗方案。 1.1 直接Ⅹ a 因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Ⅹ a 因子抑制 剂，通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Ⅹ a 因子 以及凝血酶原活性 [3]。ROCKET-AF 研究是预防房颤患者发 生脑卒中方面最大规模的双盲研究，入选了 14 264 例房颤患 者，利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相 对风险降低了 2l%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大 出血发生率与华法林组相当（P=0.442），但利伐沙班组颅内出 血风险显著降低 33% （P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究计划入 选 18000 例房颤患者，阿哌沙班组与华法林组相比，脑卒中 或系统性栓塞的发生率减低了 21％。 1.2 第二代直接凝血酶抑制剂 达比加群酯是一种新型抗凝剂，作用于Ⅱ a 因子的第 摘要 心房颤动（房颤 ）患者易发生血栓栓塞，导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显增加。虽然 抗心律失常药物可使部分房颤患者转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率，一旦发生缺血性脑卒中，其致 残率和致死率高，因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究 热点，包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术，外科治疗等。现就房颤治疗研究的新 进展做一综述。 关键词 心房颤动；左心耳封堵术；导管消融；微波射频消融 二代直接凝血酶抑制剂 [5]。RELY 研究是一项全球性、随 机的Ⅲ期临床试验，共有 44 个国家 900 多个研究中心的 18113 例患者参与。结果表明：与华法林相比，达比加群 酯 150 mg 和 110 mg（2 次／ d）均能显著降低房颤患者的 脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达 34%，前者剂量不会 增加大出血的风险；后者的大出血的发生率显著减少 21% （P=0.002） [6]。 2 左心耳封堵预防房颤脑卒中 2.1 Watchman 系统左心耳封堵 Reddy 等 [7] 发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进 行左心耳封闭在 150 例非瓣膜性房颤和 CHADS2 评分 >1。随 访时间平均为（14.4±8.6）个月。脑卒中或全身性栓塞发生率 为 2.3%。PROTECT-AF 试验是一项入选 707 例非瓣膜性房颤 患者的随机对照试验。研究发现 Watchman 组和华法林组的 停药率分别为 15.3% 和 22.5%。与对照组相比主要终点事件、 脑卒中及心血管死亡分别下降 38%、29% 和 38%。然而主要 安全终点（出血、手术并发症 ）发生率封堵组较华法林抗凝组 （7.4% vs 4.4%）增加 77%[8]。 2.2 Amplatzer 系统左心耳封堵 Urena 等 [9] 等开展的研究在加拿大 7 个研究中心 52 例 非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer 系统。大多数患者接受短 期（1~3 个月 ）双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗，手术 成功率为 98.1%，平均随访（20±5）个月，卒中、全身性栓塞 及严重出血的发生率分别为 1.9％、0% 和 1.9%。Park 等 [10] 报道了欧洲地区 2008-12 至 2009-11 期间，十个医学中心的 143 例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验， 3 例出现缺血性卒中。 3 射频消融预防房颤所致栓塞 射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的 方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术，现已 作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科 作者简介：艾克拜尔·安尼瓦尔 住院医师 硕士 研究方向：缺血性心脏病外科治疗 Email: 357649983@qq.com 通讯作者：木拉提·阿不都热合曼 Email: muratvkili@hotmail.com 中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2014）11-0955-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027 综述