中圆循瑗雏志 956 中国循环杂志2014年11月第29卷第11期(总第197期) Chinese Circulation Journal, November,2014,Vol29No.1l( Serial no197) 成为治疗房颤的主要方法,且技术日趋成熟。2006年美国心外膜左心耳夹闭患者,随访3个月,61例患者接受计算机断 脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会( ACCAHA/ESC)层摄影术(CT域超声心动图(TEE评价,其中60例(98.4%) 房颤治疗指南明确建议除药物治疗外,射频消融可用于有症患者发生左心耳完全闭塞。Kim等叫对纳入的2067例行心 状的房颤患者,预防房颤复发(Ⅱa类适应证) 外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前 3.1内科导管射频消融术 CHADS2评分标准和术后第30天结果进行了分析。在左心耳 Sameer等叫入选13751例患者进行回顾性队列研结扎组,术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳 究,其中1099例(74%)患者进行射频消融。射频消融组结扎组,术后房颤患者中有7例(6.1%)发生术后心血管意外 和无射频消融组的 CHADS2评分分别为(0.89±1.10)分和(P=0.003)。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全 (065±890)分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生辅助,因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验P。 率显著减少(4.09%vs12.78%,P001) Schmidt等通过5存在的问题及展望 对6140例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止 目前,研究表明经皮封堵左心耳安全有效,简单易行, 服用口服抗凝药的可行性。 创伤小,但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵 3.2外科射频消融术 器昂贵、术中需TEE监测及全麻限制了其应用,通过改进、 外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治研发封堵装置、严格技术培训,提高操作技术可降低介入疗 疗策略上分为:①心内直视手术同期术中射频消融技术,适法的并发症。 应证为器质性心脏病(如瓣膜病、冠心病等)合并永久性房 射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口 颤患者;②微创消融技术,适应证为不合并严重器质性心脏和心房透壁损伤原则,同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术 疾病的阵发性和孤立性房颤患者叫。 中的大量切口的“切与缝”,简化了手术过程,是安全、简便 导管消融术:导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法,值得在伴有房颤 质进行隔离毁损,使其重新起作用的一种治疗方法。外科消的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。 融治疗房颤,最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性, 微波消融治疗是一种安全、有效的方法,且操作较“迷 以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融宫手术”和射频消融简单,手术时间短,易于推广。但在临 裂隙,导致复发。 床应用的时间相对较短,在消融路径、功率、时间及术后处 王嬿等叫报道了144例心脏瓣膜病合并房颤患者,在理等方面仍有待进一步的临床研究 心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术Mae 外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全 Ⅲ型手术,出院时发生房颤39例(27.08%),随访6个月后可以尝试“杂交”技术,即在外科治疗中置入左心耳封堵器 发生房颤25例(1736%)。射频消融迷宫术是一种安全、简后再行左心耳结扎或切除术,封堵器表面完全内皮化就能 便的操作,取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合,明显保证结扎或闭合面的平整性,亦可通过胸腔镜技术进行心 缩短和简化了手术过程。 外膜左心耳封堵术,创伤较小,可视条件下封堵可提高植 外科微创消融技术:2008年, Matsutani等报告了20入成功率 例患者接受冲洗式射频微创手术的患者,平均随访166个月, 窦性转复率为90%,无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生 参考文献 主要并发症为围术期出血(3例),但仅1例与手术操作有关。 赵东升,许春艳,何平,等.经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤 Wang等报告了166例持续性房颤患者,采用电视胸腔镜 血栓栓塞危险性的评估.中国医药导刊,2010,12:22-23. 辅助微创消融(83例)和导管消融(83例)治疗进行了回顾性121 European heart rhythm association, European association for 对比分析。随访了1-36年,随访期间导管组和手术组的房 Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ et al. Guidelines for the 颤自由度分别为5%和74.7%。与手术组比较,导管组患者 management of atrial fibrillation: the task force for the management of 有较高的复发性心律失常发生率(P=0011)。 atrial fibrillation of the European society of cardiology(ESC). Eur Heart 3.3微波射频消融 010.31:2369-2429 微波是介于射频和超声之间的电磁波,电磁场能透过3邓文宁,马长生临床规范使用抗凝药物中国循环杂志,2013 血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播,这些特性使其适 8:404-407 心房肌的消融。 Mac Donald等报道了在12项研究中, [4] ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily oral 9项研究平均随访6-12个月,术后发现窦性心律转复率为 direct factor X a inhibition compared with vitamin K antagonism for 62%-87%,1项研究观察中随访24个月,窦性心律转复率为 prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale 71%,另外两项长期随访研究(5年和537年)窦性心律转复 and design of the ROCKET AF study Am Heart J, 2010, 159: 340- 347 率为39%和61%。 15]马长生.新型抗凝药物治疗的新观点核心指南.中国循环杂志 4外科结扎手术预防房颤所致栓塞 目前,开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。61Caml. Ezekowitz md. Yusuf s.,etal. Dabigatran versus warfare ACC//ESC2006心房颤动治疗指南中明确指出,左心耳 in Patients with Atrial Fibrillation. N ENgl J Med. 2009. 361: 1139- 的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞 发生。但研究发现,外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳[7Reyv, mobius- Winkler s. Miller ma.tal. Left atrial appendage 闭塞不完全。 Ailawadi等报告了美国7个中心71例行心 closure with the watchman device in patients with a contraindication956 中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197） 成为治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟。2006 年美国心 脏病学会 / 美国心脏协会 / 欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC） 房颤治疗指南明确建议除药物治疗外，射频消融可用于有症 状的房颤患者，预防房颤复发（Ⅱ a 类适应证 ）。 3.1 内科导管射频消融术 Sameer 等 [11] 入 选 13 751 例 患 者 进 行 回 顾 性 队 列 研 究，其中 1 099 例（7.4%）患者进行射频消融。射频消融组 和无射频消融组的 CHADS2 评分分别为（0.89±1.10）分和 （0.65±8.90）分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生 率显著减少（4.09% vs 12.78%，P<0.01）。Schmidt 等 [12] 通过 对 6140 例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止 服用口服抗凝药的可行性。 3.2 外科射频消融术 外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治 疗策略上分为：①心内直视手术同期术中射频消融技术，适 应证为器质性心脏病 ( 如瓣膜病、冠心病等 ) 合并永久性房 颤患者；②微创消融技术，适应证为不合并严重器质性心脏 疾病的阵发性和孤立性房颤患者 [13]。 导管消融术：导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基 质进行隔离毁损，使其重新起作用的一种治疗方法。外科消 融治疗房颤，最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性， 以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融 裂隙，导致复发。 王嬿等 [14] 报道了 144 例心脏瓣膜病合并房颤患者，在 心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术 Maze Ⅲ型手术，出院时发生房颤 39 例（27.08%），随访 6 个月后 发生房颤 25 例（17.36%）。射频消融迷宫术是一种安全、简 便的操作，取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合，明显 缩短和简化了手术过程。 外科微创消融技术：2008 年，Matsutani 等 [15] 报告了 20 例患者接受冲洗式射频微创手术的患者，平均随访 16.6 个月， 窦性转复率为 90％，无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生， 主要并发症为围术期出血（3 例 ），但仅 1 例与手术操作有关。 Wang 等 [16] 报告了 166 例持续性房颤患者，采用电视胸腔镜 辅助微创消融（83 例 ）和导管消融（83 例 ）治疗进行了回顾性 对比分析。随访了 1~3.6 年，随访期间导管组和手术组的房 颤自由度分别为 59% 和 74.7%。与手术组比较，导管组患者 有较高的复发性心律失常发生率（P=0.011）。 3.3 微波射频消融 微波是介于射频和超声之间的电磁波，电磁场能透过 血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播，这些特性使其适 于心房肌的消融。MacDonald 等 [17] 报道了在 12 项研究中， 9 项研究平均随访 6~12 个月，术后发现窦性心律转复率为 62%~87%，1 项研究观察中随访 24 个月，窦性心律转复率为 71%，另外两项长期随访研究（5 年和 5.37 年 ）窦性心律转复 率为 39% 和 61%。 4 外科结扎手术预防房颤所致栓塞 目前，开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。 ACC/AHA/ESC 2006 心房颤动治疗指南中明确指出，左心耳 的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞 发生。但研究发现，外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳 闭塞不完全。Ailawadi 等 [18] 报告了美国 7 个中心 71 例行心 外膜左心耳夹闭患者，随访 3 个月，61 例患者接受计算机断 层摄影术（CT）或超声心动图（TEE）评价，其中 60 例（98.4％） 患者发生左心耳完全闭塞。Kim 等 [19] 对纳入的 2067 例行心 外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前 CHADS2 评分标准和术后第 30 天结果进行了分析。在左心耳 结扎组，术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳 结扎组，术后房颤患者中有 7 例（6.1％）发生术后心血管意外 （P=0.003) [20]。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全 辅助，因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验 [21]。 5 存在的问题及展望 目前，研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行， 创伤小，但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵 器昂贵、术中需 TEE 监测及全麻限制了其应用，通过改进、 研发封堵装置、严格技术培训，提高操作技术可降低介入疗 法的并发症。 射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口 和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术 中的大量切口的“切与缝 ”，简化了手术过程，是安全、简便 并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有房颤 的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。 微波消融治疗是一种安全、有效的方法，且操作较“迷 宫手术 ”和射频消融简单，手术时间短，易于推广。但在临 床应用的时间相对较短，在消融路径、功率、时间及术后处 理等方面仍有待进一步的临床研究。 外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全， 可以尝试“杂交 ”技术，即在外科治疗中置入左心耳封堵器 后再行左心耳结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能 保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心 外膜左心耳封堵术，创伤较小，可视条件下封堵可提高植 入成功率。 参考文献 [1] 赵东升 , 许春艳 , 何平 , 等 . 经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤 血栓栓塞危险性的评估 . 中国医药导刊 , 2010, 12: 22-23. [2] European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology(ESC). Eur Heart J, 2010, 31: 2369-2429. [3] 邓文宁 , 马长生 . 临床规范使用抗凝药物 . 中国循环杂志 , 2013, 28: 404-407. [4] ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily oral direct factor Ⅹ a inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J, 2010, 159: 340- 347． [5] 马长生 . 新型抗凝药物治疗的新观点核心指南 . 中国循环杂志 , 2011, 26: 325-327. [6] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarn in Patients with Atrial Fibrillation. N ENgl J Med, 2009, 361: 1139- 1151. [7] Reddy VY, Möbius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the watchman device in patients with a contraindication