医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打 *的公费药品)化验和检查未作记录，或无分析 讨论，或三者缺一者 出院病史主治医生未评审或评审马虎 病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、 化验记录单等)缺姓名、住院号，缺上级医生 签名修改，或书写潦草，严重涂改及医生签名难 以辨认者 有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者 医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打 *的公费药品）化验和检查未作记录, 或无分析 讨论, 或三者缺一者 出院病史主治医生未评审或评审马虎 病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、 化验记录单等）缺姓名、住院号, 缺上级医生 签名修改, 或书写潦草, 严重涂改及医生签名难 以辨认者 有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者