第五章高血压 255 控释片。降压作用主要通过阻滞电压依赖型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减 弱兴奋收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应。钙通道阻滞剂还能减轻ATⅡ和α，肾上腺素能受体的 缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的 个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等 无明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：对老年病人有 较好降压疗效；高钠摄人和非留体类抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压作用：可用 于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治 疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非 二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中 应用。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用主要通过抑制循环和组织ACE,使ATⅡ生成减少，同时 抑制激肽酶使缓澈肽降解减少。降压起效缓慢，3~4周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利 尿剂可使起效迅速和作用增强。ACI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心 脏、肾脏粑器官受损的高血压病人具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白 尿，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生 率为10%一20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭 窄病人禁用。血肌酐超过3mg/的病人使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平 (5)血管紧张素Ⅱ曼体拮抗剂：降压作用主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT,更充分有效地阻 断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用。近年来的研究表明，阻滞AT,负反馈引起ATⅡ增加，可 激活另一受体亚型AT,能进一步拮抗AT,的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳。低盐 饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。 最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。治疗对 象和禁忌证与ACEI相同。 除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例 如利血平(reserpine)、可乐定(clonidine):直接血管扩张剂，例如肼屈嗪(hydrazine);a,受体拮抗剂， 例如哌唑嗪(prazoin)、特拉唑嗪(tera)、多沙唑嗪(doxa0sin),曾多年用于临床并有一定的降压 疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗 4.降压治疗方案大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、B受体拮抗剂 CCB、ACEI和ARB,治疗应从小剂量开始。临床实际使用时，病人合并心血管危险因素状况、靶器官 损害、并发症、，降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。目前认为，2级 高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达到目标值，也利 于减少不良反应 联合治疗应采用不同降压机制的药物，我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACE ARB+二氢吡啶类CCB;ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 CCB+B受体括抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+B受体拮抗剂；α受体拮抗剂+B受体 拮抗剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须 包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性，一般可使病人在治疗3-6个月内达到血压 控制日标值。对于有并发症的病人，降压药和治疗方案选择应该个体化。 降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的，所以高血压病人需要长期降压治疗，尤其是高 危和很高危病人。在每个病人确立有效治疗方案血压控制后，仍应继续治疗，不应随意停止治疗或频 繁改变治疗方案，停用降压药后多数病人在半年内又回复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期 性，因此病人的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高病人治疗依从性：医师与病人之间保持 经常性的良好沟通；让病人和家属参与制订治疗计划；鼓励病人家中自测血压