经营风险的特殊性 令伤病发生的风险 令医疗服务提供者导致的风险 ● 成本分摊 女基本保险责任：被保险人因疾病造成残废或死亡，或因疾病造成的医疗费用 及收入损失。 ◇保险金给付责任的限制性条款。 ● 合同条款的特殊性：以被保险人的存在为条件，无需指定受益人。 ● 健康保险的除外责任 ◇战争或军事行动： 令故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废： ◇堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。 3、健康保险的若干特别规定 ·等待期或观望期条款：健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾 病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的病或发 生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。 免赔额条款：在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定 ● 比例给付条款/共同保险条款：对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保 险人共同分摊的比例给付方法。比例给付有固定比例给付和按累进比例给付两种方 式。 ●给付限额条款：为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益， 一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平。 4、健康保险的基本类型 。医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。一般规定一个最高保险 金额。主要类型有：普通医疗保险，住院保险，手术保险，综合医疗保险保险。 ●疾病保险：以疾病给付保险金条件的保险。 ● 收入保障保险：以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保 险，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。 ●长期护理保险：为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务 费用补偿的健康保险。 5、健康保险的费率和准备金 。健康保险费率的决定因素：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、 费用率、失效率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法 ● 责任准备金：短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金；长期健康险采取寿险 方式计提责任准备金。 8.2.4团体保险 1、团体保险：团体保险：由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保 障的一种保险业务。 2、保险监管机构对团体的界定： ●团体成员的组成 ● 团体人数和参保比例的规定 ● 团体人员参保资格的认定：全职或专职工作的规定；正常在职工作的规定；试用 期间的规定。z 经营风险的特殊性 伤病发生的风险 医疗服务提供者导致的风险 z 成本分摊 基本保险责任：被保险人因疾病造成残废或死亡，或因疾病造成的医疗费用 及收入损失。 保险金给付责任的限制性条款。 z 合同条款的特殊性：以被保险人的存在为条件，无需指定受益人。 z 健康保险的除外责任 战争或军事行动； 故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废； 堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。 3、健康保险的若干特别规定 z 等待期或观望期条款：健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾 病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的病或发 生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。 z 免赔额条款：在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定 z 比例给付条款/共同保险条款：对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保 险人共同分摊的比例给付方法。比例给付有固定比例给付和按累进比例给付两种方 式。 z 给付限额条款：为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益， 一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平。 4、健康保险的基本类型 z 医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。一般规定一个最高保险 金额。主要类型有：普通医疗保险，住院保险，手术保险，综合医疗保险保险。 z 疾病保险：以疾病给付保险金条件的保险。 z 收入保障保险：以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保 险，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。 z 长期护理保险：为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务 费用补偿的健康保险。 5、健康保险的费率和准备金 z 健康保险费率的决定因素：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、 费用率、失效率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法 z 责任准备金：短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金；长期健康险采取寿险 方式计提责任准备金。 8.2.4 团体保险 1、团体保险：团体保险：由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保 障的一种保险业务。 2、保险监管机构对团体的界定： z 团体成员的组成 z 团体人数和参保比例的规定 z 团体人员参保资格的认定：全职或专职工作的规定；正常在职工作的规定；试用 期间的规定。