,动球白 储能 结合 图12·3心肌能量代谢 (一)肌质网摄取Ca减少有人发现，在过度肥大的心肌中，肌质网ATP谤的活性降低，因而在心肌复极化时肌质网据取和储存Ca+的量 除极化时肌质网向胞质释放的C*也因之减少.由此所引起的心肌细胞除极化时胞质内C+浓度的低下可能是心肌收缩性减弱的重要原 另据报道，在肌质网摄取Ca+减少的同时，线粒体对Ca+摄取量增多，但线粒体在心肌除极化时向胞质程放Ca+的速度却非常缓慢。 C2*在心肌细胞中这种异常的分布也是胞质C2浓度降低的一个原因。此外，还有人认为线粒体内C2“的增多可引起氧化磷酸化脱偶联，从而 使能量生成不足 (二)酸中毒和高钾血症C的运转也受H和K的影响。在心力衰竭时有一定程度的缺氧，故可有细跑外液H和K浓度的蜡高。关于 H*如何影响运转的问题也未完全清楚。不同的作者损出过不同的假设：Kaz等曾认为H能在肌钙重白上与C2*竞争结合位置，因而在过多 时就能取代Ca2“的位置而使心肌的兴奋·收缩偶联发生障碍.也有人报道，在H浓度增高时，Ca2“与肌质网的结合比较牢固，除极化时肌质网 释放Ca2减少，故H增多时，心肌的兴奋收缩偶联发生障碍。前文已经提到，正常心肌细胞在除极化时有Ca2+从细胞外液进入胞质，而最近 有人报道，在细胞外液H浓度增高时，Ca的内流减慢，故心肌兴奋收缩偶联发生障得。 细胞外液中的K*和C2在心肌细胞上有互相竞争的作用。当外液中K+浓度升高时，动作电位中Ca2+内流就减少，因而心肌胞质中Ca2浓 应降低，这也是引起心肌兴奋收缩偶联障得的 个因素， (三)心肌内去甲肾上腺素含量减少有人报道，从心力衰漫患者取得的心房活组织中。去甲肾上腺素的含量很低：从有严重心力袁竭而行 二尖需置换术的志者取得的心室乳头肌活组织中，去甲肾上腺素的含量也很少，在有的病人，含量仅为正常的10%。心力袁竭时心肌去甲肾上 腺素含量减少，可能是由于肥大而意蝎的心肌中酪氨酸羟化酶活性降低，因而心肌交感神经纤维中儿茶酚胺的合成减少所致。在正常情况下， 去甲肾上镍素与心肌细跑表面的受体结合后，通过邀活豫苷酸环化酶，可使心肌细胞内的ATP转变为cAMPCCAMP一方面能促使Ca◆内流 另一方面又可通过蛋白激南的活化而使心肌细胞肌质网的一 种蛋白磷秀 化 摄取和释放Ca2+的速度增 可见去甲肾上豫素有州 的作 而心肌内去甲胃上腺素 含量 合成减少有关外，还可能是由于消耗过多。这是因为心输出量减少时 交感神经的活动加 ,故交神经 肌交 释放去甲胃上橡素增多 有些 时不仅有心肌U儿茶酚胺含量的减少 时.便丙基清上素作用时阳不产生正带量的cA心，损京可要E,病不足所所迷 而且心肌 能受体的功能也发生了改变 的不足就可使Ca+内流和肌质网摄取C2*不足，从而导致心肌兴奋-收缩偶联障得。 在这方面，也有一些不同的见解。有人认为，虽然心力衰竭时心肌儿茶酚胺含量减少，但因心力衰竭患者交感神经活动加强，故血液中儿 茶酚胺显著增多，而心肌对儿茶酚胺的敏感性也较高，故完全可能弥补心肌中儿茶酚胺的不足， 三、心肌的结构破坏 严重缺血时的心肌坏死，以及急性炎症时的心肌变性，坏死等可导致心肌收缩蛋白大量破坏，从而引起心肌收性显着减弱 关于肥大心肌转向 号的机制 前文已经有几外提到.为 的 心肌e大是 强有力 彩式然而它不是无限度的，如果病因历久 不能被消除， 大心肌的功能使不能长用维持正常而终转向 生大的基础上逐新发生发 把大的心肌为 期以来为人们进行探讨和研究的问 题。目前认为，代 大是一种不平衡的生长形式。这种在 器宜、组织细狗 、n （一)器 平 t 的增长超过 支配 脏的 神经分布的 ,肥大 儿茶酚胺合成 消耗增多 因而心内去甲上腺素含量显著减少， 速透色水平上的特征表场 会促使 联 目减少。对哺乳类动物心肌微猫环的活体组织研究表明，安静时，正常动物心肌每1mm内约有2,300条开放的毛细血管，毛细血管平均间距图12－3 心肌能量代谢 （一）肌质网摄取Ca 2+减少有人发现，在过度肥大的心肌中，肌质网ATP酶的活性降低，因而在心肌复极化时肌质网摄取和储存Ca 2+的量 减少，除极化时肌质网向胞质释放的Ca 2+也因之减少。由此所引起的心肌细胞除极化时胞质内Ca 2+浓度的低下可能是心肌收缩性减弱的重要原 因。 另据报道，在肌质网摄取Ca 2+减少的同时，线粒体对Ca 2+摄取量增多，但线粒体在心肌除极化时向胞质释放Ca 2+的速度却非常缓慢。 Ca 2+在心肌细胞中这种异常的分布也是胞质Ca 2+浓度降低的一个原因。此外，还有人认为线粒体内Ca 2+的增多可引起氧化磷酸化脱偶联，从而 使能量生成不足。 （二）酸中毒和高钾血症 Ca 2+的运转也受H +和K +的影响。在心力衰竭时有一定程度的缺氧，故可有细胞外液H +和K +浓度的增高。关于 H +如何影响运转的问题也未完全清楚。不同的作者提出过不同的假设：Katz等曾认为H +能在肌钙蛋白上与Ca 2+竞争结合位置，因而在H +过多 时就能取代Ca 2+的位置而使心肌的兴奋-收缩偶联发生障碍。也有人报道，在H +浓度增高时，Ca 2+与肌质网的结合比较牢固，除极化时肌质网 释放Ca 2+减少，故H +增多时，心肌的兴奋-收缩偶联发生障碍。前文已经提到，正常心肌细胞在除极化时有Ca 2+从细胞外液进入胞质，而最近 有人报道，在细胞外液H +浓度增高时，Ca 2+的内流减慢，故心肌兴奋-收缩偶联发生障碍。 细胞外液中的K +和Ca 2+在心肌细胞上有互相竞争的作用。当外液中K +浓度升高时，动作电位中Ca 2+内流就减少，因而心肌胞质中Ca 2+浓 度降低，这也是引起心肌兴奋-收缩偶联障碍的一个因素。 （三）心肌内去甲肾上腺素含量减少有人报道，从心力衰竭患者取得的心房活组织中。去甲肾上腺素的含量很低：从有严重心力衰竭而行 二尖瓣置换术的患者取得的心室乳头肌活组织中，去甲肾上腺素的含量也很少，在有的病人，含量仅为正常的10％。心力衰竭时心肌去甲肾上 腺素含量减少，可能是由于肥大而衰竭的心肌中酪氨酸羟化酶活性降低，因而心肌交感神经纤维中儿茶酚胺的合成减少所致。在正常情况下， 去甲肾上腺素与心肌细胞表面的β受体结合后，通过激活腺苷酸环化酶，可使心肌细胞内的ATP转变为cAMP,cCAMP一方面能促使Ca 2+内流， 另一方面又可通过蛋白激酶的活化而使心肌细胞肌质网的一种蛋白磷酸化，从而使肌质网摄取和释放Ca 2+的速度增高。可见去甲肾上腺素有加 强心肌兴奋-收缩偶联的作用，而心肌内去甲肾上腺素含量减少时,心肌的兴奋-收缩偶联过程就可能发生障碍。肥大而衰竭的心肌内去甲肾上腺 素含量减少，除了可能与合成减少有关外，还可能是由于消耗过多。这是因为心输出量减少时，交感神经的活动加强，故交感神经末梢包括心 肌交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多。 此外，有些事实还说明心力衰竭时不仅有心肌儿茶酚胺含量的减少，而且心肌细胞肾上腺能受体的功能也发生了改变，例如在严重心力衰 竭时，β受体受异丙基肾上腺素作用时细胞内不能产生正常量的cAM，提示可能此时β受体敏感性降低，因而cAMP产生不足。如前所述,cAMP 的不足就可使Ca 2+内流和肌质网摄取Ca 2+不足，从而导致心肌兴奋-收缩偶联障碍。 在这方面，也有一些不同的见解。有人认为，虽然心力衰竭时心肌儿茶酚胺含量减少，但因心力衰竭患者交感神经活动加强，故血液中儿 茶酚胺显著增多，而心肌对儿茶酚胺的敏感性也较高，故完全可能弥补心肌中儿茶酚胺的不足。 三、心肌的结构破坏 严重缺血时的心肌坏死，以及急性炎症时的心肌变性，坏死等可导致心肌收缩蛋白大量破坏，从而引起心肌收缩性显着减弱。 关于肥大心肌转向衰竭的机制，前文已经有几处提到。为了加深理解，下文将再就此问题作综合性的概述。 心肌肥大是一种强有力的代偿形式，然而它不是无限度的，如果病因历久而不能被消除，则肥大心肌的功能便不能长期维持正常而终转向 心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代偿性肥大的基础上逐渐发生发展的。 肥大的心肌为何会转向衰竭？这是长期以来为人们进行探讨和研究的问题。目前认为，代偿性心肌肥大是一种不平衡的生长形式。这种在 器官、组织、细胞、分子等不同的水平上都有其特征性表现的不平衡生长，是肥大心肌转向功能不全的基础。 （一）器官水平上的特征从整个心脏来看，不平衡生长表现为心脏重量的增长超过了支配心脏的交感神经元轴突的生长，因此心脏内交感 神经分布的密集程度显著地低于正常。而且，肥大心肌中儿茶酚胺合成减少而消耗增多，因而心内去甲肾上腺素含量显著减少，这种神经支配 和递质含量方面的变化，就会促使心肌兴奋-收缩偶联发生障碍，从而导致心肌收缩性减弱。 （二）组织水平上的特征表现在心肌内微动脉和毛细血管的生长明显地落后于心肌细胞体积的增长，所以单位重量的肥大心肌毛细血管数 目减少。对哺乳类动物心肌微循环的活体组织研究表明，安静时，正常动物心肌每1mm 3内约有2，300条开放的毛细血管，毛细血管平均间距