一、尿毒症的主要临床表现及其发病机制 在尿毒症期，除上述水，电解质、酸碱平衡素乱、盆血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障得以及物压代谢 障得所引起的临床表现，兹分述如下， (一)神经系统症状 神经系统的症状是尿毒症的主要症状，在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出 现顷躁不安、肌肉题动、抽摇：最后可发展到表情淡漠、嗜链和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：@某些毒性物质的蕾积可能引起神经 细胞变性：②电解质和酸碱平衡素乱；③膏性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。 (二)消化系统症状 尿毒症忠者消化系统的最早症状是合欲不振或消化不良：病情加重时可出现厌食，恶心、驱吐或随泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌 的尿素确将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小遗房等有关，患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经 系统的功能碑碍有关， (三)心血管系统症状 慢性肾功能赛竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症，钠水猪留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力赛竭，心律失常和心肌受损 等。由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作用，还可发生无性心包炎，患者有心前区疼痛：体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素 及血性渗出物出现， (四)呼吸系统症状 酸中击时典者呼吸慢而深。严重时可见到酸中患的特殊性Ks 呼吸。患者睡出的气休有尿味，这是由于细分解睡液中的尿索形成氨 的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰、低蛋白血症、钠水留等因素的作用有关。纤维索甘 胸膜炎是尿素刺微引起的类症：肺钙化是 钙在肺组织内沉 伍)皮肤症状 皮肤瘙痒是尿志症患者常见的症状，可能是毒性 皮肤感受器的刺引起的：有人认为与维发性甲状磨功能方讲有关，因为切略 甲状后，能除 一痛 分光光度计检立，证明皮肤 要为黑色素。在皮肤暴露部心 轻微 起皮肤淤斑。 由于汗液4 含有较高浓度的尿素， 因此在 开口处有尿素 为 六)物质代谢障碍 赫耐量降低尿击 应串者 者相代 ,但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造 障碍， 物 ④有关肝 的 致肝 原合成障 目前认为引 负 人当速 、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起 引起负氮平衡的因素 些物质如甲 可使组织蛋白分解代谢加强；①合并感 症 由 出安 血液运送到肝脏后 可再合 也可 合成非必需氨基 后者对 体是有利的： 因此有人认 低于正常 20g即可维持氨 直较 的蛋白质 平米有人 为了维持尿症病人的氨平 ,白质摄入量应与正 人没有明显去 异：而且 单纯为了阻米山 分限制蛋白质的 可使自身 ，政日田三 :时还可能因脂蛋白 南()活性降低而引起甘油三酯的清除率降低 故易形成高甘油三酯 。此种改变可能与甲基的留积有关 二、尿毒症毒性物质的作用 在肾功能衰竭时，体内许多蛋白质最终代谢产物不能由肾旺排出而蓄积于体内，因而可引起一系列中毒症状，故这类物质称为尿毒性的毒 性物质。尿毒症的毒性物质的作用机制，迄今尚未闻明。有资料表明，肌类尤其是甲基弧，以及未知结构的中分子量物质可能是尿毒症时的主 要毒性物质，而尿素、肌卧、酚类等 。[此处缺少一些内容】■ 2,即基琥珀酸的作用尿毒症时弧基琥珀酸可通过以下两个途径生成： (1)在正常情况下，精氨酸和甘氨酸可在甘氨酸精氨酸珠基移换酶的作用下，生成乙酸和鸟氨酸；弧乙酸又可转变为肌酐。尿毒症时上 述裤的活性降低，且因肌酐在体内蓄积，故使上述反应不能进行。此时组织中的精氨酸易于和门冬氨酸在门冬氨酸精氨酸珠基移换酶的作用 下，生成肥基琥珀酸，一、尿毒症的主要临床表现及其发病机制 在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢 障碍所引起的临床表现，兹分述如下。 （一）神经系统症状 神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出 现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经 细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。 （二）消化系统症状 尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌 的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经 系统的功能障碍有关。 （三）心血管系统症状 慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损 等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素 及血性渗出物出现。 （四）呼吸系统症状 酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨 的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性 胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。 （五）皮肤症状 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除 甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收 分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺 开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。 （六）物质代谢障碍 1．糖耐量降低尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降 低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强；③胰岛素与靶细胞受体结合 障碍，使胰岛素的作用有所减弱；④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素、肌酐 和中分子量毒物等的毒性作用。 2．负氮平衡负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有： ①病人摄入蛋白质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少；②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强；③合并感染时可导致 蛋白分解增强；④因出血而致蛋白丢失；⑤随尿丢失一定量的蛋白质等。 尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔。肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨，氨被血液运送到肝脏后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基 酸，后者对机体是有利的。因此有人认为，尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可维持氮平衡，但必须给予营养价 值较高的蛋白质，即含必需氨基酸丰富的营养物质。近年来有人认为。为了维持尿毒症病人的氮平衡，蛋白质摄入量应与正常人没有明显差 异；而且认为，单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量，可使自身蛋白质消耗过多，因而对病人有害而无益。 3．高脂血症尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同时还可能因脂蛋白脂肪 酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血症。此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。 二、尿毒症毒性物质的作用 在肾功能衰竭时，体内许多蛋白质最终代谢产物不能由肾脏排出而蓄积于体内，因而可引起一系列中毒症状，故这类物质称为尿毒性的毒 性物质。尿毒症的毒性物质的作用机制，迄今尚未阐明。有资料表明，胍类尤其是甲基胍，以及未知结构的中分子量物质可能是尿毒症时的主 要毒性物质，而尿素、肌酐、酚类等? ■［此处缺少一些内容］■ 2．胍基琥珀酸的作用尿毒症时胍基琥珀酸可通过以下两个途径生成： （1）在正常情况下，精氨酸和甘氨酸可在甘氨酸精氨酸脒基移换酶的作用下，生成胍乙酸和鸟氨酸；胍乙酸又可转变为肌酐。尿毒症时上 述酶的活性降低，且因肌酐在体内蓄积，故使上述反应不能进行。此时组织中的精氨酸易于和门冬氨酸在门冬氨酸精氨酸脒基移换酶的作用 下，生成胍基琥珀酸