开始给予较大剂量的糖皮质激素时,有可能对下丘脑垂体-肾应尽量不采用这种方式 上腺(HPA)轴功能产生较强的抑制作用,但在病情稳定并给予3.4不合理用药情况 较小剂量半年后,皮质醇水平又可以恢复到初诊状态。 由表4可知,目前该院门诊糖皮质激素类药在临床应用中 耳鼻咽喉科糖皮质激素类药的使用率为1281%,该科室存在一些不合理情况。(1)注射剂溶媒不当。如注射用地塞米 使用率最高的药物是注射用地塞米松磷酸钠,其次是丙酸氟松磷酸钠说明书中规定需要用5%葡萄糖溶液溶解,而某些处 替卡松鼻喷剂和糠酸莫米松鼻喷雾剂,丙酸氟替卡松主要以方中的溶媒是09%氯化钠溶液;又如氢化泼尼松注射液说明 单一使用为主,个别处方开具丙酸氟替卡松鼻喷剂+注射用地书中规定每次10-20mg,加入500ml的5%葡萄糖溶液或 塞米松磷酸钠。该科室主要诊断有过敏性鼻炎、中耳炎、鼻09%氯化钠溶液中滴注,而某些处方中是将剂量为20mg或 炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎等。有关数据显示,美国成年人过30mg的氢化泼尼松加入250ml的5%葡萄糖溶液或09%氯 敏性鼻炎的流行率为9%~24%,儿童则高达42%。最近,化钠溶液。虽然目前尚未发现溶媒不当引起的不良反应,但 Okubo K等开展的多中心临床试验表明糠酸莫米松与丙酸是作为药师,仍应建议医师严格按照说明书选择溶媒。(2)适 氟替卡松鼻喷剂对季节性过敏性鼻炎鼻部症状的改善和日常应证扩大。糖皮质激素是一类临床适应证较广的药物,但是 生活受限的恢复程度相当,且患者对治疗的总体评价相似;但临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况比较 糠酸莫米卡松鼻喷雾剂的起效时间更快,用药后第1天即起普遍。如将糖皮质激素类药用作常规退热药,此现象在儿科 效,丙酸氟替卡松鼻喷剂则为用药后第2天起效。 门诊较常见,因为大多数患儿在体温升高时,患儿及其家属往 相比前3个科室,眼科糖皮质激素类药的使用率较低,为往把退热作为治疗有效的唯一凭证。医师为了达到明显的退 595%。二联用药的有161张,占眼科糖皮质激素类药处方的热效果,多选用地塞米松静脉滴注来强行退热。糖皮质激素 8.3%,主要为滴眼液+注射剂凝胶。常用的药物有地塞米松能抑制下丘脑对致热原的反应,并且能抑制白细胞致热原的 眼药水、注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松/妥布霉素眼液等,生成和释放,因此具有退热作用。但这种退热作用不持久,绝 主要用于治疗结膜炎、翼状胬肉、青光眼、葡萄膜炎、虹膜炎、大部分情况下,发热是由病毒或细菌引起的,使用糖皮质激素 角膜炎等疾病 非但不能杀菌抗病毒,反而会降低机体的防御能力,使感染扩 针灸科糖皮质激素类药的使用率为582%,均为单一用散,延长病程。再如将糖皮质激素作为抗生素使用,这类情况 药,主要药物有注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松片、强的松在上呼吸道感染、丹毒、肺炎、咽炎这类疾病中最为常见。糖 片和倍他米松片,一般用作面神经炎、面神经麻痹、颈椎病、颈皮质激素虽然有抗炎和免疫抑制作用,但是也会使机体的抵 椎间盘脱岀、腰椎间盘突出、肌筋膜炎、膝关节痛、网球肘、腱抗力降低,对发病原因不明的发热及咽炎等疾病不应给予糖 鞘炎、类风湿性关节炎等疾病的治疗。 皮质激素治疗。不过,在谨慎使用糖皮质激素、短期应用、合 呼吸内科以单一用药为主,主要药物有注射用甲基强的用适当的抗感染药的情况下,有助于改善急性感染的症状,有 松龙、注射用地塞米松磷酸钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、时还能挽救患者生命。此外,在点评针灸科的糖皮质激素类 强的松片等,用于哮喘、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性药处方时发现,医师将糖皮质激素作为镇痛药使用。因为糖 肺疾病、肺结节病、过敏性鼻炎伴哮喘等的治疗。据文献报道皮质激素类药有很强的抗炎作用,能降低局部毛细血管的通 显示,支气管哮喘疾病是呼吸道疾病中最常见的一类疾患,糖透性,抑制炎性浸润和渗岀,缓解红、肿、热、痛的症状。因此, 皮质激素作为一种抗炎药物对支气管哮喘患者治疗过程中的有些因风湿病或骨质疏松引起的腰痛或关节痛患者,长期将 作用已经逐步得到肯定,它改善了患者的肺功能,降低了气道糖皮质激素当成止痛药,并随意加减量,这是不妥当的。(3)配 的高反应性。 伍禁忌。地塞米松磷酸钠不可与甘露醇配伍使用,甘露醇属 免疫风湿科对糖皮质激素类药的使用为单一用药,无联于饱和溶液,地塞米松磷酸钠为磷酸酯钠盐,属于冻干粉针剂 合用药情况。主要有强的松片、甲泼尼龙片、注射用地塞米松型,其辅料中含有少量甘露醇,在两者合用过程中会使20%甘 磷酸钠等。常见诊断为系统性红斑狼疮、干燥综合征肺病变、露醇中的甘露醇浓度略有升高;同时有实验数据Ⅷ显示,在 结缔组织病、类风湿性关节炎、皮肌炎、肾上腺皮质机能减退20℃时1h内就会有结晶析出,如果放入10℃以下环境中,很 等。笔者在个别处方中发现,糖皮质激素用于痛风的治疗,其快就会析出结晶,再予患者使用,会出现生命危险。(4)药物的 首选药是口服强的松片,它能迅速缓解痛风急性发作,但停药相互作用。如地塞米松磷酸钠不宜与甲硝唑配伍使用,会加 后会出现“反跳”现象,且长期服用激素易导致糖尿病、高血压快后者在体内的代谢, 等并发症,因此只在应用秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有禁 正确、合理地应用糖皮质激素类药主要取决于以下两个 忌证时才考虑采用。 方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选 3.3给药途径情况 用是否正确、合理。该院各临床科室基本能按照药品说明书 给药途径主要由患者病情的缓急和轻重程度、药物本身用药,而对于临床存在的超说明书用药行为,医院药物治疗委 的性质以及用药目的决定。病情较轻的患者若可接受口服给员会等相关部门或行业协会,应根据《指导原则》结合临床实 药,应选用口服吸收完全的药物,而静脉滴注给药只用于病情际情况制订相应的“超说明书用药管理规定”、行业规范等,这 比较严重的患者。由图1可知,给药途径比例较高的是静脉滴不仅是对患者的保障,也是对医务人员的保护。 注,静脉给药可使药物作用迅速,药效发挥得较快。但是静脉 同时,定期与不定期进行监督检查,包括对糖皮质激素类 商注是不可逆转的、危险性高,因此能口服给药或外涂的患者药使用情况的调查分析;医师、药师与护理人员对糖皮质激素 中国医院用药评价与分析2014年第14卷第8期 Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2014 Vol. 14 No8.719中国医院用药评价与分析 2014年第14卷第8期 Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2014 Vol. 14 No. 8 开始给予较大剂量的糖皮质激素时，有可能对下丘脑-垂体-肾 上腺（HPA）轴功能产生较强的抑制作用，但在病情稳定并给予 较小剂量半年后，皮质醇水平又可以恢复到初诊状态［5］ 。 耳鼻咽喉科糖皮质激素类药的使用率为12.81％，该科室 使用率最高的药物是注射用地塞米松磷酸钠，其次是丙酸氟 替卡松鼻喷剂和糠酸莫米松鼻喷雾剂，丙酸氟替卡松主要以 单一使用为主，个别处方开具丙酸氟替卡松鼻喷剂+注射用地 塞米松磷酸钠。该科室主要诊断有过敏性鼻炎、中耳炎、鼻 炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎等。有关数据显示，美国成年人过 敏性鼻炎的流行率为9％～24％，儿童则高达42％［6］ 。最近， Okubo K 等［7］ 开展的多中心临床试验表明，糠酸莫米松与丙酸 氟替卡松鼻喷剂对季节性过敏性鼻炎鼻部症状的改善和日常 生活受限的恢复程度相当，且患者对治疗的总体评价相似；但 糠酸莫米卡松鼻喷雾剂的起效时间更快，用药后第 1 天即起 效，丙酸氟替卡松鼻喷剂则为用药后第2天起效［8］ 。 相比前3个科室，眼科糖皮质激素类药的使用率较低，为 5.95％。二联用药的有161张，占眼科糖皮质激素类药处方的 8.33％，主要为滴眼液+注射剂/凝胶。常用的药物有地塞米松 眼药水、注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松/妥布霉素眼液等， 主要用于治疗结膜炎、翼状胬肉、青光眼、葡萄膜炎、虹膜炎、 角膜炎等疾病。 针灸科糖皮质激素类药的使用率为 5.82％，均为单一用 药，主要药物有注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松片、强的松 片和倍他米松片，一般用作面神经炎、面神经麻痹、颈椎病、颈 椎间盘脱出、腰椎间盘突出、肌筋膜炎、膝关节痛、网球肘、腱 鞘炎、类风湿性关节炎等疾病的治疗。 呼吸内科以单一用药为主，主要药物有注射用甲基强的 松龙、注射用地塞米松磷酸钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、 强的松片等，用于哮喘、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性 肺疾病、肺结节病、过敏性鼻炎伴哮喘等的治疗。据文献报道 显示，支气管哮喘疾病是呼吸道疾病中最常见的一类疾患，糖 皮质激素作为一种抗炎药物对支气管哮喘患者治疗过程中的 作用已经逐步得到肯定，它改善了患者的肺功能，降低了气道 的高反应性［9-10］ 。 免疫风湿科对糖皮质激素类药的使用为单一用药，无联 合用药情况。主要有强的松片、甲泼尼龙片、注射用地塞米松 磷酸钠等。常见诊断为系统性红斑狼疮、干燥综合征肺病变、 结缔组织病、类风湿性关节炎、皮肌炎、肾上腺皮质机能减退 等。笔者在个别处方中发现，糖皮质激素用于痛风的治疗，其 首选药是口服强的松片，它能迅速缓解痛风急性发作，但停药 后会出现“反跳”现象，且长期服用激素易导致糖尿病、高血压 等并发症，因此只在应用秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有禁 忌证时才考虑采用。 3.3 给药途径情况 给药途径主要由患者病情的缓急和轻重程度、药物本身 的性质以及用药目的决定。病情较轻的患者若可接受口服给 药，应选用口服吸收完全的药物，而静脉滴注给药只用于病情 比较严重的患者。由图1可知，给药途径比例较高的是静脉滴 注，静脉给药可使药物作用迅速，药效发挥得较快。但是静脉 滴注是不可逆转的、危险性高，因此能口服给药或外涂的患者 应尽量不采用这种方式。 3.4 不合理用药情况 由表4可知，目前该院门诊糖皮质激素类药在临床应用中 存在一些不合理情况。（1）注射剂溶媒不当。如注射用地塞米 松磷酸钠说明书中规定需要用5％葡萄糖溶液溶解，而某些处 方中的溶媒是0.9％氯化钠溶液；又如氢化泼尼松注射液说明 书中规定每次 10～20 mg，加入 500 ml 的 5％葡萄糖溶液或 0.9％氯化钠溶液中滴注，而某些处方中是将剂量为20 mg或 30 mg的氢化泼尼松加入250 ml的5％葡萄糖溶液或0.9％氯 化钠溶液。虽然目前尚未发现溶媒不当引起的不良反应，但 是作为药师，仍应建议医师严格按照说明书选择溶媒。（2）适 应证扩大。糖皮质激素是一类临床适应证较广的药物，但是 临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况比较 普遍。如将糖皮质激素类药用作常规退热药，此现象在儿科 门诊较常见，因为大多数患儿在体温升高时，患儿及其家属往 往把退热作为治疗有效的唯一凭证。医师为了达到明显的退 热效果，多选用地塞米松静脉滴注来强行退热。糖皮质激素 能抑制下丘脑对致热原的反应，并且能抑制白细胞致热原的 生成和释放，因此具有退热作用。但这种退热作用不持久，绝 大部分情况下，发热是由病毒或细菌引起的，使用糖皮质激素 非但不能杀菌抗病毒，反而会降低机体的防御能力，使感染扩 散，延长病程。再如将糖皮质激素作为抗生素使用，这类情况 在上呼吸道感染、丹毒、肺炎、咽炎这类疾病中最为常见。糖 皮质激素虽然有抗炎和免疫抑制作用，但是也会使机体的抵 抗力降低，对发病原因不明的发热及咽炎等疾病不应给予糖 皮质激素治疗。不过，在谨慎使用糖皮质激素、短期应用、合 用适当的抗感染药的情况下，有助于改善急性感染的症状，有 时还能挽救患者生命。此外，在点评针灸科的糖皮质激素类 药处方时发现，医师将糖皮质激素作为镇痛药使用。因为糖 皮质激素类药有很强的抗炎作用，能降低局部毛细血管的通 透性，抑制炎性浸润和渗出，缓解红、肿、热、痛的症状。因此， 有些因风湿病或骨质疏松引起的腰痛或关节痛患者，长期将 糖皮质激素当成止痛药，并随意加减量，这是不妥当的。（3）配 伍禁忌。地塞米松磷酸钠不可与甘露醇配伍使用，甘露醇属 于饱和溶液，地塞米松磷酸钠为磷酸酯钠盐，属于冻干粉针剂 型，其辅料中含有少量甘露醇，在两者合用过程中会使20％甘 露醇中的甘露醇浓度略有升高；同时有实验数据［11］ 显示，在 20 ℃时1 h内就会有结晶析出，如果放入10 ℃以下环境中，很 快就会析出结晶，再予患者使用，会出现生命危险。（4）药物的 相互作用。如地塞米松磷酸钠不宜与甲硝唑配伍使用，会加 快后者在体内的代谢。 正确、合理地应用糖皮质激素类药主要取决于以下两个 方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选 用是否正确、合理。该院各临床科室基本能按照药品说明书 用药，而对于临床存在的超说明书用药行为，医院药物治疗委 员会等相关部门或行业协会，应根据《指导原则》结合临床实 际情况制订相应的“超说明书用药管理规定”、行业规范等，这 不仅是对患者的保障，也是对医务人员的保护。 同时，定期与不定期进行监督检查，包括对糖皮质激素类 药使用情况的调查分析；医师、药师与护理人员对糖皮质激素 ·719·