临床药师会诊肺栓塞患者华法林治疗无效1例 对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言,华法林是目前最常用的抗凝药物之一。一般认 为抗凝强度达到国际标准化比值(ⅠNR)在2.0~2.5之间为理想目标叫。大多数患者均能达到 该治疗目标,但也有少数患者出现华法林治疗无效现象。本文报告临床药师会诊的1例肺栓 塞华法林治疗无效患者,分析其发生原因并讨论临床药师可从哪些方面发挥作用。 1.病例资料 患者,女性,76岁,因胸闷伴乏力2天就诊,急查血常规示白细胞9.8×10°,中性粒 细胞百分比824%。D-二聚体20.97mg/L,肌钙蛋白(cInT)0.044ng/mL,N末端脑钠尿肽 前体(NT- proBNP)2799pg/mL。动脉血气分析(吸氧)示pH744PaCO232mmHg、PaO2 ll5mmHg。心电图无异常,胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。当 晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降。考虑肺栓塞加重,即行tPA 溶栓等治疗后症状有所好转,为进一步治疗收入院。 入院后下肢彩超示患者右侧胭静脉及胫后静脉血栓形成,给予低分子肝素(法安明) 5000uUql2h皮下注射及华法林2.5mgqd口服抗凝治疗,同时予抗感染、化痰及营养支持 治疗。入院第2天査凝血功能凝血酶原时间(PI)113秒,INR0.98。入院第5天行肺动脉 造影+下腔静脉滤器植λ术。低分子肝素用5天停药。至入院第8天复査P为1.2秒,INR 0.97。之后逐步增加华法林剂量5mg/d×3d,7.5mg/d×4d,10mg/d×6d,同时监测凝血 功能。至入院第20天査PT为13.9,INR为1.19,仍未达到治疗目标。临床医师就华法林 治疗无效问题请临床药师会诊,并咨询是否可以再增加华法林剂量。 2.会诊意见 临床药师了解患者病史资料后,认为可以从以下几个方面来分析该患者华法林治疗无 效的问题。第一,该患者合并用药是否与华法林存在相互作用:第二,该患者的饮食中是否 有影响华法林疗效的因素如食物中含有大量维生素K1;第三,该患者是否存在影响华法林 吸收、代谢的病理生理因素比如腹泻等:第四,该患者是否存在华法林抵抗现象。 临床药师伃细査阅该患者的病史资料及用药医嘱后,发现该患者入院第2天开始使用 静脉输液5%GS500mL+水溶性维生素(九唯他)7mg+复方维生素注射液(诺维)2mL,每日1 次直至入院第20天。每2mL复方维生素注射液(诺维)中含有2mg维生素K1,因而推测 该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为维生素K1与华法林产生药效学的拮抗作用。停用临床药师会诊肺栓塞患者华法林治疗无效 1 例 对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言，华法林是目前最常用的抗凝药物之一。一般认 为抗凝强度达到国际标准化比值( INR)在 2.0～2.5 之间为理想目标[1]。大多数患者均能达到 该治疗目标，但也有少数患者出现华法林治疗无效现象。本文报告临床药师会诊的 1 例肺栓 塞华法林治疗无效患者，分析其发生原因并讨论临床药师可从哪些方面发挥作用。 1．病例资料 患者，女性，76 岁，因胸闷伴乏力 2 天就诊，急查血常规示白细胞 9.8×109 /L，中性粒 细胞百分比 82.4%。D-二聚体 20.97mg/L，肌钙蛋白（cTnT）0.044ng/mL，N 末端脑钠尿肽 前体（NT-proBNP）2799pg/mL。动脉血气分析（吸氧）示 pH 7.44 PaCO2 32mmHg、PaO2 115mmHg。心电图无异常，胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉 CTA 示两侧肺动脉栓塞。当 晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降。考虑肺栓塞加重，即行 rt-PA 溶栓等治疗后症状有所好转，为进一步治疗收入院。 入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成，给予低分子肝素（法安明 ） 5000IU q12h 皮下注射及华法林 2.5mg qd 口服抗凝治疗，同时予抗感染、化痰及营养支持 治疗。入院第 2 天查凝血功能凝血酶原时间（PT）11.3 秒，INR 0.98。入院第 5 天行肺动脉 造影+下腔静脉滤器植入术。低分子肝素用 5 天停药。至入院第 8 天复查 PT 为 11.2 秒，INR 0.97。之后逐步增加华法林剂量 5 mg/ d ×3 d，7.5 mg/ d ×4 d，10 mg/ d ×6 d，同时监测凝血 功能。至入院第 20 天查 PT 为 13.9，INR 为 1.19，仍未达到治疗目标。临床医师就华法林 治疗无效问题请临床药师会诊，并咨询是否可以再增加华法林剂量。 2．会诊意见 临床药师了解患者病史资料后，认为可以从以下几个方面来分析该患者华法林治疗无 效的问题。第一，该患者合并用药是否与华法林存在相互作用；第二，该患者的饮食中是否 有影响华法林疗效的因素如食物中含有大量维生素 K1；第三，该患者是否存在影响华法林 吸收、代谢的病理生理因素比如腹泻等；第四，该患者是否存在华法林抵抗现象。 临床药师仔细查阅该患者的病史资料及用药医嘱后，发现该患者入院第 2 天开始使用 静脉输液 5%GS 500mL +水溶性维生素(九唯他) 7mg +复方维生素注射液(诺维) 2mL，每日 1 次直至入院第 20 天。每 2mL 复方维生素注射液（诺维）中含有 2mg 维生素 K1，因而推测 该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为维生素 K1与华法林产生药效学的拮抗作用。停用