复方维生素2天后,查PT18.7,INR1.56,停用复方维生素3天后,查PT252,INR211 基本可以确定复方维生素中的维生素K1拮抗了华法林的抗凝作用。 针对该患者停用复方维生素之后PT和INR已明显增高的情况,药师建议不可增加华法 林剂量,而应先使用小剂量(1.25mg/d)华法林,隔天复査凝血指标,根据结果再逐步调整 华法林剂量。 3.体会 3.1临床药师要善于从容易被忽视的药物中发现问题 在临床工作中,有些药物比较容易被我们忽视,例如维生素类。维生素类药物往往作 为辅助治疗或营养补充,在临床被广泛使用。通常维生素是安全的,不会引起严重不良反应 本文所述病例在请临床药师会诊前已请过临床科室会诊,未注意到复方维生素中含有维生素 K1而导致华法林治疗效果不佳,因而华法林的剂量被不断增加。临床药师在会诊之初也未 发现问题症结所在,提出过多种可能。后经反复、仔细地阅读患者病史和用药记录,询问病 人,排除其它可能后才提出可能是复方维生素的原因,并经过3天停药观察后才予以确认 因此,药师在参加会诊时,要详细了解患者病史,仔细、全面地分析用药记录,不仅 要关注主要治疗药物,还要注意患者应用的一些辅助治疗药物,这样才能从一些容易被大家 忽视的地方找到原因。 3.2临床药师要善于发现使用复方制剂时容易发生的问题。 复方制剂由于其含有多种药物成分,可以同时针对疾病的不同症状进行治疗或通过不 同机制对同一疾病产生治疗作用,因而在临床被广泛使用。但由于复方制剂中的成分复杂多 样,因此在使用中容易被混淆,医师、药师都应该非常清楚所使用的复方制剂中的各种成分 的用途、剂量及不良反应,这样才能正确地使用复方制剂。本例即为由于临床医师不熟悉复 方维生素的组成成分,故一时没有找到华法林治疗无效的原因。 3.3临床药师要善于发现假性难治病。 临床上经常会遇到一些经过规范治疗而无效的患者,称为难治性疾病。往往由于疾病 晚期、重症或不可逆病变造成,或由于患者妊娠、哺乳、过敏体质、免疫损害、肝肾功能不 全等因素造成,也可由于缺乏有效药物或药物安全阈小毒性大等因素。这些是真正的难治性 疾病。临床药师有责任参加临床团队,应用药学知识,出谋划策,与医护人员共同处理好真 性难治病。 另一方面,临床上也有些本来并不难治的疾病,但由于医护人员疏忽或处置不当而造 成难治。如哮喘病人只用缓解症状用药而不用控制发作用药造成哮喘反复发作经久不愈,甚复方维生素 2 天后，查 PT18.7，INR 1.56，停用复方维生素 3 天后，查 PT25.2，INR2.11， 基本可以确定复方维生素中的维生素 K1拮抗了华法林的抗凝作用。 针对该患者停用复方维生素之后 PT 和 INR 已明显增高的情况，药师建议不可增加华法 林剂量，而应先使用小剂量（1.25mg/d）华法林，隔天复查凝血指标，根据结果再逐步调整 华法林剂量。 3．体会 3．1 临床药师要善于从容易被忽视的药物中发现问题。 在临床工作中，有些药物比较容易被我们忽视，例如维生素类。维生素类药物往往作 为辅助治疗或营养补充，在临床被广泛使用。通常维生素是安全的，不会引起严重不良反应。 本文所述病例在请临床药师会诊前已请过临床科室会诊，未注意到复方维生素中含有维生素 K1而导致华法林治疗效果不佳，因而华法林的剂量被不断增加。临床药师在会诊之初也未 发现问题症结所在，提出过多种可能。后经反复、仔细地阅读患者病史和用药记录，询问病 人，排除其它可能后才提出可能是复方维生素的原因，并经过 3 天停药观察后才予以确认。 因此，药师在参加会诊时，要详细了解患者病史，仔细、全面地分析用药记录，不仅 要关注主要治疗药物，还要注意患者应用的一些辅助治疗药物，这样才能从一些容易被大家 忽视的地方找到原因。 3．2 临床药师要善于发现使用复方制剂时容易发生的问题。 复方制剂由于其含有多种药物成分，可以同时针对疾病的不同症状进行治疗或通过不 同机制对同一疾病产生治疗作用，因而在临床被广泛使用。但由于复方制剂中的成分复杂多 样，因此在使用中容易被混淆，医师、药师都应该非常清楚所使用的复方制剂中的各种成分 的用途、剂量及不良反应，这样才能正确地使用复方制剂。本例即为由于临床医师不熟悉复 方维生素的组成成分，故一时没有找到华法林治疗无效的原因。 3．3 临床药师要善于发现假性难治病。 临床上经常会遇到一些经过规范治疗而无效的患者，称为难治性疾病。往往由于疾病 晚期、重症或不可逆病变造成，或由于患者妊娠、哺乳、过敏体质、免疫损害、肝肾功能不 全等因素造成，也可由于缺乏有效药物或药物安全阈小毒性大等因素。这些是真正的难治性 疾病。临床药师有责任参加临床团队，应用药学知识，出谋划策，与医护人员共同处理好真 性难治病。 另一方面，临床上也有些本来并不难治的疾病，但由于医护人员疏忽或处置不当而造 成难治。如哮喘病人只用缓解症状用药而不用控制发作用药造成哮喘反复发作经久不愈，甚