四、阴茎癌治疗 (一)原发病灶的治疗 阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移 然后选择适宜的治疗方法。 (1)保留阴茎的治疗 原发牡为局限于句皮早期小肿瘤，深部没有浔润，无林巴结转移的T1期以前的肿瘤，可洗择 保留阴茎的手术治疗。分化良好日无林巴血管侵犯的工1期肿瘤、患者能够做到密切随访的 T1G3期肿瘤】 也可选择保留阴茎的手术治疗 治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除 微光治疗 .4m 的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如 果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。 (2)阴茎部分切除术 分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全 部龟头。切缘距肿瘤1cm以上(G1、G2级肿瘤切缘距瘤1cm,G3级肿瘤切缘距肿瘤1.5cm 41,421。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约0一8%， 5年生存率在90%以上3,44 阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术(Mohs micrographic surgery),是指在显微镜调 控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常 组织。治疗病变直径<1cm者治愈率为100%，直径>3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为 74%45,46。 (3)阴茎全切除术 T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保 留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴 囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时 (T4期)，阴茎全切术和阴囊、 睾丸切除术同时进行。 (二)淋巴结的处理 区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转 移的患者术后5年生存率可达到95-100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低 到80%， 出现多个腹股沟淋巴结转移时， 5年生存率降低到50% 出和盆及周围林四结转彩 则为0%45 阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。50%的阴茎癌患 者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25%的患者肿大的淋巴结与病灶所引起的溃疡 和炎症有关，经过 一6周的抗生者治疗，肿大的淋巴结可消失。在腹股沟可触及肿大淋巴结 的患者当中只有50%有淋巴结转移 此外在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20%伴有 林巴结转移48。 目前对于切除原发灶后经过4一6周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大林巴结的患者，是否进行 预防性的淋巴结清扫存有争议。有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患 者5年生存率可达到80% 906 但通过观察与等待策略，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫 的患者5年生存率只有30%一40%1， 。存对于下列情之 一者①阴茎癌为低分化②阴茎 癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清 扫，根据阴茎林巴交叉引流的特点需行双侧清扫5门。 四、阴茎癌治疗 （一）原发病灶的治疗 阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移， 然后选择适宜的治疗方法。 （1）保留阴茎的治疗 原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择 保留阴茎的手术治疗。分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤、患者能够做到密切随访的 T1G3期肿瘤，也可选择保留阴茎的手术治疗。治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、 激光治疗、放疗等[38-40]。复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如 果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。 （2）阴茎部分切除术 分化差的 T1 期肿瘤、T2 期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全 部龟头。切缘距肿瘤 1cm 以上（G1、G2 级肿瘤切缘距肿瘤 1cm，G3 级肿瘤切缘距肿瘤 1.5cm） [41, 42]。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约 0－8％，5 年生存率在 90%以上[43, 44]。 阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术（Mohs micrographic surgery），是指在显微镜调 控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常 组织。治疗病变直径<1cm者治愈率为100%，直径>3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为 74%[45, 46]。 （3）阴茎全切除术 T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保 留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴 囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时 （T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。 （二） 淋巴结的处理 区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转 移的患者术后5年生存率可达到95–100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低 到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移 则为0％[45]。 阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。50％的阴茎癌患 者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25％的患者肿大的淋巴结与病灶所引起的溃疡 和炎症有关，经过4－6周的抗生素治疗，肿大的淋巴结可消失。在腹股沟可触及肿大淋巴结 的患者当中只有50％有淋巴结转移。此外在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20％伴有 淋巴结转移[48]。 目前对于切除原发灶后经过4－6周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大淋巴结的患者，是否进行 预防性的淋巴结清扫存有争议。有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患 者5年生存率可达到80％－90％，但通过观察与等待策略，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫 的患者5年生存率只有30％－40％[43, 49, 50]。推荐对于下列情况之一者①阴茎癌为低分化②阴茎 癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清 扫，根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫[51]