教 学 内 容 教学活动 及时间 五.外科伴随预防、临床医学的整体发展而发展 1.普査:2诊断:3.救治:4综合围手术措施 六.难以预料的不利前景 人口老龄化,先天畸形,AIDS,污染(毒品、辐射)造成的疾病,等等 七.外科医师的基本功 裘法祖 绍 1.询问病史有学问我只讲一个病例:一位女病人体检时做腹部B超发现胰腺体部肿物,诊 断为"胰无功能性细胞瘤或囊腺瘤",行开腹探査术。手术时发现肿物位于胰体,与胃及结 肠紧粘,胰头部正常,体部和肿块间可以剥离,但结肠壁薄,不能避免剥破结肠,予以部 分结肠连同肿物一起切除。术后恢复良好。但病理报告为胰腺假性囊肿,囊壁主要为已机 化的血肿。再追问病史,病人告20年前曾患过重症急性胰腺炎,愈后一直无任何症状。如 果术前询问病史能仔细查问与胰腺有关的疾病,心中有数,术中发现和结肠如此紧粘的” 肿瘤",就可先做切开,取组织冰冻活检,获病例报告后只做内引流即可,手术就简单多了。视频 2体检要细致以乳腺癌为例,有一些是医生看过,却未采取必要措施及时确诊,尤其是对 些乳腺增生的病例,既未做ⅹ像摄片,也不做B超检査,根据放射科医师的报告,对可 疑病例就做了阴性判断,而未能根据临床发现进一步作细针穿刺细胞学检査,以致漏诊早 期乳癌,影响预后 3手术中要仔细探查以免漏诊一种临床常见病中还包括少见病,并不很军见。如临床常见 的溃疡病,术后又有复发,常见的原因是胃切除部分不足,或胃窦部保留时粘膜未去尽, 但也不能不考虑一种少见病,即胰胃泌素瘤的可能。我们遇到过几个病例,转来时再手术 幻灯 发现肝内已有转移,有的甚至在第2次手术时因粘连而未做胰腺探查,或因术前根本未想 到这种可能,仅作了迷走神经切除,术后仍有吻合口溃疡,再次细查才发现病因。故第1 次溃疡病手术时,应仔细探査一下胰腺,以免漏诊 生.解剖病理知识要经常复习我院遇见两例甲状旁腺增生所致甲旁亢,曾分别在两个大的教 学医院手术。一例先发现一侧甲状旁腺肿大,认为是″腺瘤",做了单侧″腺瘤″摘除,而这 瘤”直径仅0.6厘米,未探查对侧。术后高血钙不下降,再次手术,探查对侧,发现了上下 两个增大的甲状旁腺:以甲状旁腺增生摘除两个腺体,术后仍有甲旁亢。另一例情况类似, 但一次手术对双侧均作了探查,发现双侧共3个增大的甲状旁腺,一次全部摘除,术后仍 有甲旁亢。这两个病例的处理均有严重缺点:其一是因为正常甲状旁腺每侧上下各有一个, 共4个腺体,但文献报告428具尸体解剖,甲状旁腺少于4个者为6.3%。如果病人仅有3幻灯 个腺体,全部切除了,术后甲旁低的问题难以解决。幸而这两例均是4个腺体,摘除了3 个,尚有一个异位增生的腺体。其二是,这两个病例经我院采用经股静脉插管取上腔、左 无名、右锁骨下及双侧颈内静脉取血作甲状旁腺激素定位测定,确定1例异位于右侧前中幻灯 纵隔,1例异位于左侧前中纵隔。经手术证明并作了次全切除,留下相当两枚正常腺体大 小的甲旁腺组织,获得了良好效果。这两例尚待长期随访,看是否仍再增生引起甲旁亢。 如果以前的手术颈部留下比一个正常腺体大一些的增生组织,术后仍有甲旁亢,发现纵隔 内异位甲旁腺增生,予以全切除,以后再有甲旁亢则颈部单侧再探查手术就容易的多。教 学 内 容 教学活动 及时间 五.外科伴随预防、临床医学的整体发展而发展 1.普查：2.诊断：3.救治：4.综合围手术措施： 六.难以预料的不利前景 人口老龄化，先天畸形，AIDS，污染（毒品、辐射）造成的疾病，等等。 七.外科医师的基本功 裘法祖. 三多三会: 多听、多看、多做→会做、会讲、会写 1.询问病史有学问我只讲一个病例：一位女病人体检时做腹部 B 超发现胰腺体部肿物，诊 断为"胰无功能性细胞瘤或囊腺瘤"，行开腹探查术。手术时发现肿物位于胰体，与胃及结 肠紧粘，胰头部正常，体部和肿块间可以剥离，但结肠壁薄，不能避免剥破结肠，予以部 分结肠连同肿物一起切除。术后恢复良好。但病理报告为胰腺假性囊肿，囊壁主要为已机 化的血肿。再追问病史，病人告 20 年前曾患过重症急性胰腺炎，愈后一直无任何症状。如 果术前询问病史能仔细查问与胰腺有关的疾病，心中有数，术中发现和结肠如此紧粘的" 肿瘤"，就可先做切开，取组织冰冻活检，获病例报告后只做内引流即可，手术就简单多了。 2.体检要细致以乳腺癌为例，有一些是医生看过，却未采取必要措施及时确诊，尤其是对 一些乳腺增生的病例，既未做 X 像摄片，也不做 B 超检查，根据放射科医师的报告，对可 疑病例就做了阴性判断，而未能根据临床发现进一步作细针穿刺细胞学检查，以致漏诊早 期乳癌，影响预后。 3.手术中要仔细探查以免漏诊一种临床常见病中还包括少见病，并不很罕见。如临床常见 的溃疡病，术后又有复发，常见的原因是胃切除部分不足，或胃窦部保留时粘膜未去尽， 但也不能不考虑一种少见病，即胰胃泌素瘤的可能。我们遇到过几个病例，转来时再手术 发现肝内已有转移，有的甚至在第 2 次手术时因粘连而未做胰腺探查，或因术前根本未想 到这种可能，仅作了迷走神经切除，术后仍有吻合口溃疡，再次细查才发现病因。故第 1 次溃疡病手术时，应仔细探查一下胰腺，以免漏诊。 4.解剖病理知识要经常复习我院遇见两例甲状旁腺增生所致甲旁亢，曾分别在两个大的教 学医院手术。一例先发现一侧甲状旁腺肿大，认为是"腺瘤"，做了单侧"腺瘤"摘除，而这" 瘤"直径仅 0.6 厘米，未探查对侧。术后高血钙不下降，再次手术，探查对侧，发现了上下 两个增大的甲状旁腺；以甲状旁腺增生摘除两个腺体，术后仍有甲旁亢。另一例情况类似， 但一次手术对双侧均作了探查，发现双侧共 3 个增大的甲状旁腺，一次全部摘除，术后仍 有甲旁亢。这两个病例的处理均有严重缺点：其一是因为正常甲状旁腺每侧上下各有一个， 共 4 个腺体，但文献报告 428 具尸体解剖，甲状旁腺少于 4 个者为 6.3%。如果病人仅有 3 个腺体，全部切除了，术后甲旁低的问题难以解决。幸而这两例均是 4 个腺体，摘除了 3 个，尚有一个异位增生的腺体。其二是，这两个病例经我院采用经股静脉插管取上腔、左 无名、右锁骨下及双侧颈内静脉取血作甲状旁腺激素定位测定，确定 1 例异位于右侧前中 纵隔，1 例异位于左侧前中纵隔。经手术证明并作了次全切除，留下相当两枚正常腺体大 小的甲旁腺组织，获得了良好效果。这两例尚待长期随访，看是否仍再增生引起甲旁亢。 如果以前的手术颈部留下比一个正常腺体大一些的增生组织，术后仍有甲旁亢，发现纵隔 内异位甲旁腺增生，予以全切除，以后再有甲旁亢则颈部单侧再探查手术就容易的多。 幻灯 裘法祖象 介绍 视频 幻灯 幻灯 幻灯