体格检査病程记录会诊记录各种检验和检验和检査报告单护 理记录单住院病案首页住院证门诊病案 B.出院(转科死亡)患者病案排列顺序住院病案首页住院 证出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记 录各种检验和检验和检査报告单护理记录单体温单医嘱单 第二节医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件的书写 1.体温单包括眉栏填写体温脉搏的绘制要求底栏的填写 2.医嘱单是医生在医疗活动中下达的嘱咐。其内容及起始停 止时间当由医生填写。 (1)内容包括患者的姓名科别住病历号页码起始日期和 时间医嘱具体内容停止日期和时间医生签名 执行时间护士执行签名 (2)种类分为长期临时备用医嘱 (3)医嘱的处理与书写方法 A处理原则先急后缓先临时后长期医嘱执行者签全名 B医嘱的处理与书写方法 长期医嘱执行直接转抄至各种执行单上,停止是在相应的栏 内签名即可;临时医嘱执行完后签名及时间;备用医嘱护士 执行后签名及执行时间,临时备用医嘱未执行的用红笔在该 栏写上“未用”。 C注意事项 处理医嘱是精神集中,医嘱必须由医生书写并签全名后才有 效,要每日核对一次,如发生差错要及时纠正凡需要下一班 执行的医嘱要交班 3.出入液量记录单临床很多疾病需要纪录24h液体的摄入 和排出。如心脏病、肾脏病,休克、大面积烧伤等。记录每日的摄 入量,包括每日的饮水量、食物含水量、输液量及输血量:每日的 排出量包括尿量、大便量、呕吐量、喀血量、痰量、各种引流液量 和伤口渗出液量等 4.护理记录单凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察 病情的患者,应做好详细的护理记录,记录的内容有眉栏,如姓名、体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检验和检查报告单 护 理记录单 住院病案首页 住院证 门诊病案 B． 出院 （转 科 死亡 ） 患 者病 案 排 列顺 序 住院 病 案 首页 住 院 证 出 院 或死 亡 记录 入 院记 录 病史 及 体格 检 查 病 程 记录 会 诊记 录 各种检验和检验 和检 查 报告 单 护理记录单 体温单 医嘱单 第二节 医疗与护理文件的书写 一．医疗与护理文件的书写 1．体温单 包 括眉 栏 填写 体温 脉 搏的 绘 制要 求 底 栏 的填 写 2．医嘱单 是医生 在 医疗 活 动中 下 达的 嘱 咐。其 内容 及 起 始 停 止时间当由医生填写。 （1）内 容 包 括患 者 的姓 名 科 别 住 病 历号 页码 起始 日 期 和 时 间 医 嘱 具 体 内 容 停 止 日 期 和 时 间 医 生 签 名 执行时间 护士执行签名 （2）种类 分为长期 临时 备用医嘱 （3）医嘱的处理 与书 写 方法 A 处理原则 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全 名 B 医嘱的处理与书写方法 长期医嘱执行直接转抄至各种执行单上，停止是在相应的栏 内签名即可；临时医嘱执行完后签名及时间；备用医嘱护士 执行后签名及执行时间，临时备用医嘱未执行的用红笔在该 栏写上“未用”。 C 注意事项 处理医嘱是精神集中，医嘱必须由医生书写并签全名后才有 效，要每日核对一次，如发生差错要及时纠正凡需要下一班 执行的医嘱要交班 3．出入液量记录单 临 床很 多 疾病 需 要纪 录 24h 液 体 的摄 入 和排 出。 如 心脏 病 、肾 脏 病， 休克 、大 面 积烧 伤 等。 记 录每 日 的摄 入量 ，包 括 每日 的 饮水 量、 食 物含 水 量、 输 液量 及 输血 量； 每 日的 排出 量 包括 尿 量、 大便 量 、呕 吐 量、 喀血 量、 痰 量、 各 种引 流 液量 和伤口渗出液量等 4．护理记录单 凡危重 、 大 手 术 后 或 特殊 治 疗 须 严 密 观 察 病情 的 患者 ，应 做 好详 细 的护 理 记录 ，记 录的 内 容有 眉 栏 ，如姓 名