临床案例 阅读案例，通过上网检索文献，结合既往临床实践，讨论回答下述问题 患者男性，70岁，因进食梗阻感1月来院就诊。无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，无黑 便呕血，无发热、消瘦等症状。 1.临床上有哪些疾病可能引起进食梗阻感，有何特征？ 2.如果临床怀疑食管癌（可能性为50%），内镜检查（特异度为90%，灵敏度为60%）与食管吞 钡摄片（特异度为80%，灵敏度为70%，你认为如何选择进一步检查？为什么？ 3.如果患者胃镜检查发现食管中段距门齿30cm后壁见1.2cm轻度隆起病灶，表面糜烂，活 检病理提示粘膜内癌。你认为下一步需要做什么？ 4.如果可以接受超声胃镜检查，CT检查，PET-CT检查，你如何为该患者选择检查？选择的 依据是什么？ 5.如果胃癌检查中同时发现该患者胃底近责门口见1.5cm粘膜隆起病灶，超声胃镜检查结果 显示：食管30cm处病灶为早期食管癌（局限于粘膜层，T1期），胃底隆起处探及1.5cm占 位，位于胃壁外，与胃壁紧连，考虑淋巴结：增强CT食管壁未见异常，胃底资门处1.5m 林巴结可能：PET-CT食管3Om处恶性病灶可能，胃底责门未见恶性病灶。你会为忠者选 怪怎样的处理方式？ 6.对胃底责门降起，如果可以进行超声内镜引导下穿刺，其灵敏度为50%，特异度为99% 你在处理患者前选择吗？为什么？ 背景资料： 1、处理方式选择：分别处理食管早癌与胃底贲门隆起病灶 (1)内镜下粘膜剥离治疗早期食管癌：内镜下隆起病灶（粘膜下肿瘤）剥离术 (2)开胸手术切除食管癌+淋巴结清扫。 2、胃底贲门部降起病灶的诊断：包括很名情况，包括来自胃壁的占位（粘膜下肿腐如良性平活 肌瓶、 潜在恶性的间质瘤、 脂肪控 胃壁外压迹如肝、脾压迹， 胃壁外良性病灶如淋巴结 炎，胃壁外恶性病灶如肿淋巴结转移等。 3、食管癌切除+淋巴结清扫手术后生活质量影响很大：早癌内镜下手术不仅作为微创手术已 成为早期胃癌食管癌重要的治疗手段，目前在国内己成熟。 4、临床报道。讲展期合管璃，出现病什周围淋巴结转移的可能性90%以上，远处淋巴结转移 的可能性50%以上：早期食管癌，出现病灶周围淋巴结转移的可能性10%， 出现远处转移的 可能性不足5%。 5、假设两年内：早期食管癌，合并淋巴结转移，手术治疗的生存率85%，延迟手术治疗的生 存率65%。早期食管癌，无淋巴结转移，手术治疗的生存率90%（含生活质最），内镜治疗的生 存率95%（考虑复发再治疗因素和生活质量） 第西ЈᑞḜ՟ 䯙䇏Ḝ՟ˈ䗮䖛Ϟ㔥Ẕ㋶᭛⤂ˈ㒧ড়᮶ᕔЈᑞᅲ䏉ˈ䅼䆎ಲㄨϟ䗄䯂乬 ᙷ㗙⬋ᗻˈ70 ቕˈ಴䖯亳ṫ䰏ᛳ 1 ᳜ᴹ䰶ህ䆞DŽ᮴ড䝌ǃ⚻ᖗˈ᮴ઇ௑ǃઇ⯄ˈ᮴咥ǃ ֓਩㸔ˈ᮴থ⛁ǃ⍜⯺ㄝ⮛⢊DŽ 1. ЈᑞϞ᳝ાѯ⮒⮙ৃ㛑ᓩ䍋䖯亳ṫ䰏ᛳˈ᳝ԩ⡍ᕕ˛ 2. བᵰЈᑞᗔ⭥亳ㅵⰠ(ৃ㛑ᗻЎ 50%)ˈݙ䬰Ẕᶹ(⡍ᓖᑺЎ 90%ˈ♉ᬣᑺЎ 60%)Ϣ亳ㅵ৲ 䩵ᨘ⠛(⡍ᓖᑺЎ 80%ˈ♉ᬣᑺЎ 70%)ˈԴ䅸Ўབԩ䗝ᢽ䖯ϔℹẔᶹ˛ЎҔМ˛ 3. བᵰᙷ㗙㚗䬰Ẕᶹথ⦄亳ㅵЁ↉䎱䮼啓 30cm ৢຕ㾕 1.2cm 䕏ᑺ䱚䍋⮙♊ˈ㸼䴶㊰⚖ˈ⌏ Ẕ⮙⧚ᦤ⼎㉬㝰ݙⰠDŽԴ䅸Ўϟϔℹ䳔㽕خҔМ˛ 4. བᵰৃҹ᥹ফ䍙ໄ㚗䬰ẔᶹˈCT ẔᶹˈPET-CT ẔᶹˈԴབԩЎ䆹ᙷ㗙䗝ᢽẔᶹ˛䗝ᢽⱘ ձ᥂ᰃҔМ˛ 5. བᵰ㚗ⰠẔᶹЁৠᯊথ⦄䆹ᙷ㗙㚗ᑩ䖥䌆䮼ষ㾕 1.5cm ㉬㝰䱚䍋⮙♊ˈ䍙ໄ㚗䬰Ẕᶹ㒧ᵰ ᰒ⼎˖亳ㅵ 30cm ໘⮙♊Ўᮽᳳ亳ㅵⰠ(ሔ䰤Ѣ㉬㝰ሖˈT1 ᳳ)ˈ㚗ᑩ䱚䍋໘᥶ঞ 1.5cm ऴ ԡˈԡѢ㚗ຕ໪ˈϢ㚗ຕ㋻䖲ˈ㗗㰥⎟Ꮘ㒧˗๲ᔎ CT 亳ㅵຕ᳾㾕ᓖᐌˈ㚗ᑩ䌆䮼໘ 1.5cm ⎟Ꮘ㒧ৃ㛑˗PET-CT 亳ㅵ 30cm ໘ᙊᗻ⮙♊ৃ㛑ˈ㚗ᑩ䌆䮼᳾㾕ᙊᗻ⮙♊DŽԴӮЎᙷ㗙䗝 ᢽᗢḋⱘ໘⧚ᮍᓣ˛ 6. ᇍ㚗ᑩ䌆䮼䱚䍋ˈབᵰৃҹ䖯㸠䍙ໄݙ䬰ᓩᇐϟこࠎ♉݊ˈᬣᑺЎ 50%ˈ⡍ᓖᑺЎ 99%ˈ Դ೼໘⧚ᙷ㗙ࠡ䗝ᢽ৫˛ЎҔМ˛ 㚠᱃䌘᭭˖ 1ǃ໘⧚ᮍᓣ䗝ᢽ˖߿ߚ໘⧚亳ㅵᮽⰠϢ㚗ᑩ䌆䮼䱚䍋⮙♊ (1) ݙ䬰ϟ㉬㝰࠹ᳳᮽ⭫⊐行亳ㅵⰠ˗ݙ䬰ϟ䱚䍋⮙♊(㉬㝰ϟ㚓⯸)࠹行ᴃ (2) ᓔ㛌᠟ᴃߛ䰸亳ㅵⰠ+⎟Ꮘ㒧⏙ᠿDŽ 2ǃ㚗ᑩ䌆䮼䚼䱚䍋⮙♊ⱘ䆞ᮁ˖ࣙᣀᕜ໮ᚙމˈࣙᣀᴹ㞾㚗ຕⱘऴԡ(㉬㝰ϟ㚓⯸བ㡃ᗻᑇ⒥ 㙠⯸ǃ┰೼ᙊᗻⱘ䯈䋼⯸ǃ㛖㙾⯸ㄝ)ˈ㚗ຕ໪य़䗍བ㙱ǃ㜒य़䗍ˈ㚗ຕ໪㡃ᗻ⮙♊བ⎟Ꮘ㒧 ♢ˈ㚗ຕ໪ᙊᗻ⮙♊བ㚓⯸⎟Ꮘ㒧䕀⿏ㄝDŽ 3ǃ亳ㅵⰠߛ䰸+⎟Ꮘ㒧⏙ᠿ᠟ᴃৢ⫳⌏䋼䞣ᕅડᕜ໻˗ᮽⰠݙ䬰ϟ᠟ᴃϡҙ԰Ўᖂ߯᠟ᴃᏆ ៤Ўᮽᳳ㚗Ⱐ亳ㅵⰠ䞡㽕ⱘ⊏⭫᠟↉ˈⳂࠡ೼೑ݙᏆ៤❳DŽ 4ǃЈᑞ᡹䘧ˈ䖯ሩᳳ亳ㅵⰠˈߎ਼♊⮙⦃ೈ⎟Ꮘ㒧䕀⿏ⱘৃ㛑ᗻ 90%ҹϞˈ䖰໘⎟Ꮘ㒧䕀⿏ ⱘৃ㛑ᗻ 50%ҹϞ˗ᮽᳳ亳ㅵⰠˈߎ਼♊⮙⦃ೈ⎟Ꮘ㒧䕀⿏ⱘৃ㛑ᗻ 10%ˈߎ⦃䖰໘䕀⿏ⱘ ৃ㛑ᗻϡ䎇 5%DŽ 5ǃ؛䆒ϸᑈݙᳳᮽ˖亳ㅵⰠˈড়ᑊ⎟Ꮘ㒧䕀⿏ˈ᠟ᴃ⊏⭫ⱘ⫳ᄬ⥛ 85%ˈᓊ䖳᠟ᴃ⊏⭫ⱘ⫳ ᄬ⥛ 65%DŽᮽᳳ亳ㅵⰠˈ᮴⎟Ꮘ㒧䕀⿏ˈ᠟ᴃ⊏⭫ⱘ⫳ᄬ⥛ 90%(৿⫳⌏䋼䞣)ˈݙ䬰⊏⭫ⱘ⫳ ᄬ⥛ 95%(㗗㰥໡থݡ಴⭫⊐㋴੠⫳⌏䋼䞣) ㄀义 第 22 页