第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉 粥样硬化性心脏病 第一节动脉粥样硬化 动脉粥样硬化(atherosclerosis)的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤维组织 增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血、斑块破裂及局部血 栓形成。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大 量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内 膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 【病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定。研究表明本病是多因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素 (risk factor)。主要的危险因素如下： 1.年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，近年来临床发病 年龄有年轻化趋势。女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率 迅速增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 2.血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。临床资料表明，动脉粥样硬化 常见于高胆固醇血症。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。总胆固醇(total choles- terol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C) 或极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol,VLDL-C)增高，相应的载脂蛋白B (apoB)增高；高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)减低、载脂蛋白A (apoA)降低都被认为是危险因素，目前最肯定的是LDL-C的致动脉粥样硬化作用。此外，脂蛋白(a) [Lp(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，LDL-C是治疗的靶目标。 3.高血压临床及尸检资料均表明，高血压病人动脉粥样硬化发病率明显增高。60%~70%的 冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患冠心病概率增高3~4倍。可能由于高血压时内皮细 胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引起动脉粥样硬化。 4.吸烟与不吸烟者比较，吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍，且与每日吸烟的支数呈正 比。被动吸烟也是危险因素。吸烟者前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。吸烟还可使 血中HDL-C降低、TC增高以致易患动脉粥样硬化。另外，烟草所含的尼古丁可直接作用于冠状动脉 和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。 5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病病人发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。糖尿病 者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖 尿病病人还常有凝血第Ⅷ因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔 的闭塞。近年来的研究认为胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病病人常有胰 岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病。 6.肥胖标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)；体重指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2。 超过标准体重20%或BMI>24kg/m2者称肥胖症。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素。肥胖可导致 213