214 第二墙活环系统疾候 血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病。近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵 抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显增高。 7.家族史一级亲属男性<55岁，女性<65岁发生疾病，考虑存在早发冠心病家族史。常染色体 显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉 粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。 其他的危险因素包括：①4型性格者：有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病，可能与 体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关；②口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖 耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会：③饮食习惯：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖 饮食易患冠心病。 【发病机制】 对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述，主要包括脂质浸润学说、内皮损伤-反应学 说、血小板聚集和血栓形成假说、平滑肌细胞克隆学说等。 各种主要危验因素作用下，LDLC通过受损的内皮进人管壁内膜，并氧化修饰成低密度脂蛋白胆 固醇(oxidized LDL-C,ox LDL-C),加重内皮损伤；单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化，黏附因子 表达增加，黏附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移人内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫 受体吞噬ox LDL-C,转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL-C、形 成过氧化物和超氧化离子，充满氧化修饰脂蛋白的巨噬细胞合成分泌很多生长因子和促炎介质，包括 血小板源生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、成纤维细胞生长因子(ibroblast growth factor FCF)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-e和白介素(interleukin,L)-l,促进斑块的生长和炎 症反应。进人内膜的T细胞识别巨噬细胞和树突状细胞提呈的抗原（如修饰的脂蛋白）同时被激活 产生具有强烈致动脉粥样硬化的细胞因子，如干扰素Y、TNF和淋巴毒素等。在PDGF和FGF的作用 下，平滑肌细胞从中膜迁移至内膜并增殖，亦可吞噬脂质成为泡沫细胞的另一重要来源。在某些情况 下，平滑肌细胞在凝血酶等强力作用下发生显著增殖，并合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等，构 成斑块基质。在上述各种机制的作用下，脂质条纹演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。 【病理解剖和病理生理 动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力 型动脉（以冠状动脉和脑动脉最多，肢体各 动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上 肢)，而肺循环动脉极少受累。病变分布多 为数个组织器官的动脉同时受累。 正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构 成，如图34-1所示。动脉粥样硬化时相继 出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复 合病变3类变化。美国心脏病学会根据其病 变发展过程将其细分为6型： I型：脂质点动脉内膜出现小黄点，为 小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞 贵 积聚。 Ⅱ型：脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹， 为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细 胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润 封3-4-1动脉壁结构示意 Ⅲ羽，斑块前期。细胞外出现较多脂滴 显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部 在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚 再放大示意