住院病历4 191793 姓名:陆志洪性别:男年龄:49岁(生于1953年8月15日) 民族:汉 籍贯:广州住址:广州市中山大学东南区266-104房 工作单位: 电话:84037502 入院日期:2002年4月4日下午4PM病历申述者:患者本人病历可靠性:基本可靠 主诉: 误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时 现病史: 患者于昨天晚上8时许进食时误咽鱼刺,为鱼头处鱼刺,当时觉胸骨后针刺样疼痛,自 行强吞饭团,欲将鱼刺咽下,吞饭团后觉胸骨中下段后针刺样疼痛,当时无仓咳,无气促无 吐血,无呼吸困难,睡至半夜时疼痛加重,今晨无发热,无排黑便,仍觉胸骨下段疼痛,到 中山二院就诊,食道吞钡照片在T6水平见挂棉征,食管壁外见线样造影剂外漏入纵隔,诊 断为食管中段(16水平)异物并食管纵隔瘘,到我院门诊就诊“食管中段合并食管瘘”收 入院,自患病以来,精神尚可,睡眠差,今日未进食,大小便如常。无发热 既往史: 既往体健,否认有肝炎、肺结核等传染病史,无高血压、糖尿病及心脏病病史,无 外伤及手术史,未发现食物、药物过敏史 个人史: 原籍生长,无疫水、疫区接触史,无长期放射线、化学毒物接触史,无烟酒不良嗜好 婚育史: 已婚已育,育一子,体健。 家族史 父母健在,否认家族性传染病史。 体格检查 I:36.8C P:80次/分 R:18次/分 BP: 14/8KPA 发育正常,营养中等,自动体位,神志清醒,对答切题,检査合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存 在。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心率 80次分,律整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下 未扪及,移动性浊音(-)肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,无活动受限,双下肢无浮肿,肛 门外生殖器未检,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:详见下页。 双耳廓无畸形,双耳道通畅,双耳鼓膜完整,标志清。。 外鼻无畸形,双鼻粘膜淡红,双下鼻不大,无涕。 鼻咽粘膜光滑,未见肿物 咽稍红,双侧扁桃体无肿大,无脓点。会厌无红肿,双梨状窝对称,双声带活动好。下 咽未见异物 初步诊断: 最后诊断:食管异物(鱼骨)合并食管穿孔(胸段) 1、食管异物(鱼骨) 食管穿孔(胸段 治疗计划 1、禁食,补液,抗炎治疗。 2、尽早行食管异物取出术,防止纵隔感染住院病历 4 191793 姓名：陆志洪 性别：男 年龄：49 岁（生于 1953 年 8 月 15 日） 民族：汉 籍贯：广州 住址：广州市中山大学东南区 266-104 房 工作单位： 电话：84037502 入院日期：2002 年 4 月 4 日下午 4PM 病历申述者：患者本人 病历可靠性：基本可靠 主诉： 误咽鱼刺后胸骨后疼痛 20 小时。 现病史： 患者于昨天晚上 8 时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处鱼刺，当时觉胸骨后针刺样疼痛，自 行强吞饭团，欲将鱼刺咽下，吞饭团后觉胸骨中下段后针刺样疼痛，当时无仓咳，无气促无 吐血，无呼吸困难，睡至半夜时疼痛加重，今晨无发热，无排黑便，仍觉胸骨下段疼痛，到 中山二院就诊，食道吞钡照片在 T6 水平见挂棉征，食管壁外见线样造影剂外漏入纵隔，诊 断为食管中段（T6 水平）异物并食管纵隔瘘，到我院门诊就诊“食管中段合并食管瘘”收 入院，自患病以来，精神尚可，睡眠差，今日未进食，大小便如常。无发热。 既往史： 既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、糖尿病及心脏病病史，无 外伤及手术史，未发现食物、药物过敏史。 个人史： 原籍生长，无疫水、疫区接触史，无长期放射线、化学毒物接触史，无烟酒不良嗜好。 婚育史： 已婚已育，育一子，体健。 家族史： 父母健在，否认家族性传染病史。 体格检查 T：36.8C P：80 次/分 R：18 次/分 BP：14/8KPA 发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，对答切题，检查合作。全身皮肤、粘膜无 黄染、苍白。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存 在。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下 未扪及，移动性浊音（-）肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无活动受限，双下肢无浮肿，肛 门外生殖器未检，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：详见下页。 双耳廓无畸形，双耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清。。 外鼻无畸形，双鼻粘膜淡红，双下鼻不大，无涕。 鼻咽粘膜光滑，未见肿物。 咽稍红，双侧扁桃体无肿大，无脓点。会厌无红肿，双梨状窝对称，双声带活动好。下 咽未见异物。 初步诊断： 最后诊断：食管异物（鱼骨）合并食管穿孔（胸段） 1、 食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔（胸段） 治疗计划： 1、 禁食，补液，抗炎治疗。 2、 尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染