诊断依据: 1、有异物史,自觉胸骨后疼痛 2、食管吞钡照片报“食管中段(T6水平)异物并食管纵隔瘘 医生签名:袁旭平何江 2002年4月4日 病程记录 2002-4-4 患者陆志洪,男,49岁,因“误咽鱼刺后胸骨后疼痛20小时。”入院。患者于昨天晚 上8时许进食时误咽鱼刺,为鱼头处骨刺,当时觉胸骨后疼痛,自己强咽饭团,欲将鱼刺咽 下,但引起胸骨下段后部疼痛,无仓咳,无气促,无吐血,今早无发热,无排黑便仍觉胸骨 下段后疼痛,到中山二院就诊,食道吞钡照片见T6水平钡剂外溢,诊断为食管纵隔瘘。下 午到我院住院治疗。既往体健,否认心脏病、肾病、肝炎、糖尿病史。入院时体査:一般情 况好,T:36.8C、心率:86次/分,律整,无杂音、呼吸平顺,双肺呼吸音清,无罗音,肝 脾肋下未扪及。专科情况:咽稍红,口咽、下咽未见异物。,双梨状窝对称,颈部无皮下气 肿。入院诊断:1、食管异物(鱼骨)2、食管穿孔(胸段)。治疗措施:禁食、补液、抗炎 治疗。尽早行食管异物取出术,防止纵隔感染。 袁旭平 2002-4-52:30PM 患者一般情况好,诉胸骨后疼痛,梗阻感消失。今早体温375C,颈部、胸部无皮下气 肿。按黄振先教授査房示行纤维胃镜检査了解异物情况。上午11:40AM纤维镜检査见在 距上切牙27CM处有异物,约1点7点方向刺入食道壁,无活动性出血。按翁盛贤主任示 急诊行食管镜检査+异物取出术,术后置胃管,家属已签字同意手术。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据: 术前诊断:1、食管异物(鱼骨)2、食管穿孔 诊断依据:1、有异物史,自觉胸骨后疼痛。 2、食管吞钡照片示“食管中段异物并食管纵隔瘘”。 手术适应症 1、诊断明确 2、一般情况好,可耐受手术。 术前准备(用药、输血、特殊检查、营养) 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见:同意手术 手术方法:食管镜检查+异物取出术 麻醉:局麻 手术困难估计和预防并发症措施 1、麻醉意外,危及生命。 2、术后感染 3、术中出血,损伤邻近器官。 4、严重心律失常 5、术后功能障碍 6、伤口愈合不良。诊断依据： 1、 有异物史，自觉胸骨后疼痛 2、 食管吞钡照片报“食管中段（T6 水平）异物并食管纵隔瘘”。 医生签名：袁旭平/何江 2002 年 4 月 4 日 病程记录 2002-4-4 患者陆志洪，男，49 岁，因“误咽鱼刺后胸骨后疼痛 20 小时。”入院。患者于昨天晚 上 8 时许进食时误咽鱼刺，为鱼头处骨刺，当时觉胸骨后疼痛，自己强咽饭团，欲将鱼刺咽 下，但引起胸骨下段后部疼痛，无仓咳，无气促，无吐血，今早无发热，无排黑便仍觉胸骨 下段后疼痛，到中山二院就诊，食道吞钡照片见 T6 水平钡剂外溢，诊断为食管纵隔瘘。下 午到我院住院治疗。既往体健，否认心脏病、肾病、肝炎、糖尿病史。入院时体查：一般情 况好，T：36.8C、心率：86 次/分，律整，无杂音、呼吸平顺，双肺呼吸音清，无罗音，肝 脾肋下未扪及。专科情况：咽稍红，口咽、下咽未见异物。，双梨状窝对称，颈部无皮下气 肿。入院诊断：1、食管异物（鱼骨）2、食管穿孔（胸段）。治疗措施：禁食、补液、抗炎 治疗。尽早行食管异物取出术，防止纵隔感染。 袁旭平 2002-4-5 2：30PM 患者一般情况好，诉胸骨后疼痛，梗阻感消失。今早体温 37.5C，颈部、胸部无皮下气 肿。按黄振先教授查房示行纤维胃镜检查了解异物情况。上午 11：40AM 纤维镜检查见在 距上切牙 27CM 处有异物，约 1 点-7 点方向刺入食道壁，无活动性出血。按翁盛贤主任示 急诊行食管镜检查+异物取出术，术后置胃管，家属已签字同意手术。 袁旭平 手术前总结 手术前诊断及诊断根据： 术前诊断：1、食管异物（鱼骨） 2、食管穿孔 诊断依据：1、有异物史，自觉胸骨后疼痛。 2、食管吞钡照片示“食管中段异物并食管纵隔瘘”。 手术适应症： 1、 诊断明确。 2、 一般情况好，可耐受手术。 术前准备（用药、输血、特殊检查、营养） 常规检查、胃镜检查 家属及组织意见：同意手术 手术方法：食管镜检查+异物取出术 麻醉：局麻 手术困难估计和预防并发症措施： 1、 麻醉意外，危及生命。 2、 术后感染 3、 术中出血，损伤邻近器官。 4、严重心律失常。 5、术后功能障碍 6、伤口愈合不良