(仁)人类的沙门氏菌病 1.畅热症：是伤寒病和到伤寒病的总称，主要由伤寒杆苗和甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起。 典型伤寒病的病程较长。细菌到达小肠后，穿过肠粘膜上皮细跑侵入肠壁淋巴组织，经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中紧 殖，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此时相当病程的第1周，称前驱期。病人有发热。全身不适。乏力等。细菌随血流至骨随、肝、 脾，肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖，被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流。引起第二次菌血症。此期在状明显，相当于病程的第2~ 周，病人持续高热。相对缓脉，肝脾肿大及全身中毒症状，部分病例皮肤出现玫瑰疹。存于担囊中的细菌随胆汁排至肠道，一部分随粪便排出 体外。部分菌可再次侵入肠壁淋巴组织，出现超敏反应，引起局部坏死和溃疡，严重者发生杨出血和肠穿孔。肾脏中的细菌可随尿排出。第4 周进入恢复期，患者逐渐康复。 典型伤寒的病程约3~4周。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，称恢复朋带茵者。约有3%的伤寒忠者成为慢性带菌者。 副伤寒病与伤寒病症状相似，但一般较轻，病程较短，约1一3周即愈。 2急性肠炎（合物中毒）：是最常见的沙门氏杆菌感染。多由鼠伤寒杆菌，猪霍乱杆菌。肠炎杆菌等引起。系因合入未煮熟的病畜病禽的肉 类、重类而发病。湛伏期短，一般4一24小时，主要症状为发热。恶心、驱波士领、腹痛、腹泻。细菌通常不侵入血流，病程较短，一般2一4 天内可完全恢复。 3.败血症：常由猪霍乱杆苗、丙型副伤寒杆菌、鼠伤寒杆苗、肠炎杆苗等引起。病苗进入肠道后，迅速侵入血流，导致组织器官感染，如 脑膜炎、骨脑炎、胆囊炎、肾盂肾炎、心内膜炎等。出现高热。寒战、厌食、贫血等。在发热期，血培养阳性率高。 (三免疫性 伤寒或型伤寒病后有牢因的免疫住，很少再感染。主要依靠细胞免疫，表现为单核巨噬细系统在淋巴因子的作用下，胞内酶数量增多 活性增强，从而杀死寄生在细孢内的细菌。 体液免疫方面，局部抗体较重要，尤其是S1gA具有特异性防止伤寒杆菌粘附于肠粘膜表面的能力。抗0和抗V抗体能抵抗病原菌的感染， 至于血循环中lgM,1G抗体对胞内奇生菌无免疫作用。 三、微生物学诊断 (一)分离与鉴定 :标本：根据伤寒病的病程采取不同标本，通常第 1~2周取血液，第2~3周取类便或尿液。急性肠炎取患者吐泻物和剩余食物。败血症 种肠道杆菌选择性培 ℃经18~24小时培养后 挑选无色半透明的不发酵乳禁的菌落涂 并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。 疑为沙门氏杆菌时，作生化反应和玻片凝集试验 快速诊新法：近年来应用萄萄球 白 同凝集试验 ,酶联免疫吸附试验。 放射免 测定等方法，检测患者血 尿液中伤寒杆菌、品 伤寒 ,协助临床早明诊断肠 用已知的伤寒杆菌0、H抗原和甲、乙型伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验.。根据抗体含量多 高热 甲乙型形伤寒杆菌引起 ,故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起，应增添丙 型副伤寒杆菌H抗原作试 本试验在肠热症患者第一周未时，即可出现阳性 结果 判定结果时必须考虑下述情况， 正常抗 水平：正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量抗体，其效价随各地区情况而不同。一般说来，0凝集价2：0 集时才有诊新价值 新 达氏反应结果须结合临床症状。病湖等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天里复采用，若效价萄病程延 ,有诊新意义 0与H抗体在诊断上的意义：思肠热症后，0与H抗体在体内的消长情况不同。LM型0抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不 易受伤寒 副伤寒杆菌以外细的非特异性抗原刺微而重新出现。1gG型H抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺 而短暂地重新出现。因此，①若H,O凝集效价均超过正常值，则感染伤寒、副伤赛的可能性大；@H与O效价均低，则肠热症的可能性甚 小；®若H效价高而0不高，可能系预防接种或非特异性回忆反应：如0效价高而H不高，可能是感染早期或其他沙门氏菌感染（肠炎杆菌与 伤寒杆有共同0抗原)引起的交叉反应 ,其他：少数病例在整个病程中，肥达氏试验始终呈阴性。可能是@发病早期曾用大量或多种抗生索治疗：②患者免疫功能低下。故本试 验阴性时，不宜匆忙地否定诊断。 伤寒伤人不同病期血、粪便、尿液中病原菌与特异性凝集素的阳性检出率（图91）（二）人类的沙门氏菌病 1．肠热症：是伤寒病和副伤寒病的总称，主要由伤寒杆菌和甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起。 典型伤寒病的病程较长。细菌到达小肠后，穿过肠粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中繁 殖，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此时相当病程的第1周，称前驱期。病人有发热、全身不适、乏力等。细菌随血流至骨髓、肝、 脾、肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖，被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流，引起第二次菌血症。此期症状明显，相当于病程的第2～3 周，病人持续高热，相对缓脉，肝脾肿大及全身中毒症状，部分病例皮肤出现玫瑰疹。存于胆囊中的细菌随胆汁排至肠道，一部分随粪便排出 体外。部分菌可再次侵入肠壁淋巴组织，出现超敏反应，引起局部坏死和溃疡，严重者发生肠出血和肠穿孔。肾脏中的细菌可随尿排出。第4 周进入恢复期，患者逐渐康复。 典型伤寒的病程约3～4周。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。 副伤寒病与伤寒病症状相似，但一般较轻，病程较短，约1～3周即愈。 2.急性肠炎(食物中毒):是最常见的沙门氏杆菌感染。多由鼠伤寒杆菌、猪霍乱杆菌、肠炎杆菌等引起。系因食入未煮熟的病畜病禽的肉 类、蛋类而发病。潜伏期短，一般4～24小时，主要症状为发热、恶心、呕波士顿、腹痛、腹泻。细菌通常不侵入血流，病程较短，一般2～4 天内可完全恢复。 3．败血症：常由猪霍乱杆菌、丙型副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等引起。病菌进入肠道后，迅速侵入血流，导致组织器官感染，如 脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、肾盂肾炎、心内膜炎等。出现高热、寒战、厌食、贫血等。在发热期，血培养阳性率高。 (三)免疫性 伤寒或副伤寒病后有牢固的免疫性，很少再感染。主要依靠细胞免疫，表现为单核巨噬细胞系统在淋巴因子的作用下，胞内酶数量增多， 活性增强，从而杀死寄生在细胞内的细菌。 体液免疫方面，局部抗体较重要，尤其是SlgA具有特异性防止伤寒杆菌粘附于肠粘膜表面的能力。抗O和抗Vi抗体能抵抗病原菌的感染。 至于血循环中lgM、lgG抗体对胞内寄生菌无免疫作用。 三、微生物学诊断 （一）分离与鉴定 1．标本：根据伤寒病的病程采取不同标本，通常第1～2周取血液，第2～3周取粪便或尿液。急性肠炎取患者吐泻物和剩余食物。败血症 取血液作培养。 2．分离培养与鉴定：血液应先接种胆汗肉汤增菌；粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。37℃经18～24小时培养后, 挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检，并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时，作生化反应和玻片凝集试验 鉴定。 3.快速诊断法：近年来应用葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法，检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副 伤寒杆菌的可溶性抗原，协助临床早期诊断肠热症。 （二）血清学试验 常用肥达（Widal）氏反应。即用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少 及其增长情况，辅助临床诊断肠热症。 肠热症常由伤寒杆菌，甲、乙型副伤寒杆菌引起，故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起，应增添丙 型副伤寒杆菌H抗原作试验。 本试验在肠热症患者第一周末时，即可出现阳性结果。判定结果时必须考虑下述情况。 1．正常抗体水平：正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量抗体，其效价随各地区情况而不同。一般说来，O凝集价≥1：80、 H凝集价≥1：160时才有诊断价值。 2．动态观察：判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高，有时不能定论。如间隔数天重复采用，若效价随病程延 长而逐渐上升4倍以上，有诊断意义。 3．O与H抗体在诊断上的意义：患肠热症后，O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早，持续时间仅半年左右，消失后不 易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚，维持时间可长达数年，消失后易受非特异性抗原刺激 而短暂地重新出现。因此，①若H、O凝集效价均超过正常值，则感染伤寒、副伤寒的可能性大；②H与O效价均低，则患肠热症的可能性甚 小；③若H效价高而O不高，可能系预防接种或非特异性回忆反应；④如O效价高而H不高，可能是感染早期或其他沙门氏菌感染（肠炎杆菌与 伤寒杆菌有共同O抗原）引起的交叉反应。 4．其他：少数病例在整个病程中，肥达氏试验始终呈阴性。可能是①发病早期曾用大量或多种抗生素治疗；②患者免疫功能低下。故本试 验阴性时，不宜匆忙地否定诊断。 伤寒伤人不同病期血、粪便、尿液中病原菌与特异性凝集素的阳性检出率（图9-1）