2)已经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 注如果你的老人亲属已经过世，请填写他（或她)的生前情况： 称呼： 过世前所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段口： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 享年：1)60-70岁口2)70-80岁口3)80-90岁▣4)90岁以上☐ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口 2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯☐ III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 2)已经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 注：若表不够可复制 填表人承诺： 我承诺，我所回答的问题都真实可信。不会故意误导调查人员，不会故意破坏调查研究 结果的准确性。 填表人签名： 谢谢您的支持、帮助！4 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ 注:如果你的老人亲属已经过世，请填写他（或她）的生前情况： 称呼： 过世前所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 享年：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □ 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i.1 杯/天 □ ii.2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ 注：若表不够可复制. 填表人承诺： 我承诺，我所回答的问题都真实可信。不会故意误导调查人员，不会故意破坏调查研究 结果的准确性。 填表人签名：________________ 谢谢您的支持、帮助！