大脑衰老与吃兴奋功能食品关系研究 调查问卷 写在调查前面： 阿尔茨海默病（俗称老年痴呆症）是一种严重危害老年人健康的神经退行性疾病，给病 人和家庭带来很多痛苦和经济损失，也给国家带来巨大的社会和经济负担。影响阿尔茨海默 病的因素受到人们的高度关注，阿尔茨海默是多发于65岁以上老年人的一种疾病，当下几 乎没有治疗该病的有效手段，探索研究有效控制和预防该病发生的方法是一项非常有意义的 课题，由上海交通大学科研院2010年立项的项目‘长期吃有兴奋功能的食品对患神经退行 性疾病影响的统计分析与评估'由上海交通大学医学院和数学系合作负贵开展研究，主要目 标之一是提出有效控制和预防阿尔茨海默病较科学、有价值的参考意见。开展老年人的相关 信息的收集和分析工作是研究任务之一，这张调查表为此而设计，希望得到您的支持和帮助。 郑重声明： 本次调查表的一些数据可能会涉及被调查人隐私的部分，所有数据仅限于应用于本项目 研究，不会向任何第三方泄露。调查问卷将在完成数据采集整理后，统一销毁。 老年人思维所处阶段请见以下描述：（注意只用唯一选项描述老年人） 第一阶段（轻度或疑似症状）：记忆力明显下降，讲过的事常常忘记已讲过了，故常常重复 叙述：有时还会自言自语：反映己明显迟钝：己多次有认错人和迷路情况出现。 第二阶段（中等程度症状）：记忆力严重下降，近期事遗忘尤为严重，同时也表现出远事遗 忘：常常出现认错人和迷路情况，叫亲朋好友的名字也出现障碍：还伴随有穿衣困难，裤子 与上衣服搞混等：与别人交谈也出现问题。 第三阶段（重度程度症状）：明显呆傻：亲朋好友己不认识：已不能正常交谈：自理能力已 全面衰退，如自己吃饭、穿衣已不行：大小便失禁；行走也困难。 老年人基本信息调查：（对的在口上打√或涂色) A.爷爷情况：现所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段☐： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 年龄：1)60-70岁▣2)70-80岁▣3)80-90岁▣4)90岁以上☐ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口
1 大脑衰老与吃兴奋功能食品关系研究 ——调查问卷 写在调查前面： 阿尔茨海默病（俗称老年痴呆症）是一种严重危害老年人健康的神经退行性疾病，给病 人和家庭带来很多痛苦和经济损失，也给国家带来巨大的社会和经济负担。影响阿尔茨海默 病的因素受到人们的高度关注，阿尔茨海默是多发于 65 岁以上老年人的一种疾病，当下几 乎没有治疗该病的有效手段，探索研究有效控制和预防该病发生的方法是一项非常有意义的 课题，由上海交通大学科研院 2010 年立项的项目‘长期吃有兴奋功能的食品对患神经退行 性疾病影响的统计分析与评估’由上海交通大学医学院和数学系合作负责开展研究，主要目 标之一是提出有效控制和预防阿尔茨海默病较科学、有价值的参考意见。开展老年人的相关 信息的收集和分析工作是研究任务之一，这张调查表为此而设计，希望得到您的支持和帮助。 郑重声明： 本次调查表的一些数据可能会涉及被调查人隐私的部分，所有数据仅限于应用于本项目 研究，不会向任何第三方泄露。调查问卷将在完成数据采集整理后，统一销毁。 老年人思维所处阶段请见以下描述：（注意只用唯一选项描述老年人） 第一阶段（轻度或疑似症状）： 记忆力明显下降，讲过的事常常忘记已讲过了，故常常重复 叙述；有时还会自言自语；反映已明显迟钝；已多次有认错人和迷路情况出现。 第二阶段（中等程度症状）：记忆力严重下降，近期事遗忘尤为严重，同时也表现出远事遗 忘；常常出现认错人和迷路情况，叫亲朋好友的名字也出现障碍；还伴随有穿衣困难，裤子 与上衣服搞混等；与别人交谈也出现问题。 第三阶段（重度程度症状）：明显呆傻；亲朋好友已不认识；已不能正常交谈 ；自理能力已 全面衰退，如自己吃饭、穿衣已不行；大小便失禁；行走也困难。 老年人基本信息调查：（对的在□上打√或涂色） A.爷爷情况:现所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 年龄：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □
2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯口 III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 2)己经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 B.奶奶情况： 现所处于的阶段：1)第一阶段口；2)第二阶段口：3)第三阶段口： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 年龄：1)60-70岁☐2)70-80岁▣3)80-90岁☐4)90岁以上▣ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶☐ 2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯口 III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 2)己经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口ii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买☐3)不吃巧克力口 2
2 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i. 1 杯/天 □ ii. 2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ ——————————————————————————————————————— B.奶奶情况: 现所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 年龄：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □ 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i.1 杯/天 □ ii.2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □
C.外公情况 现所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段口： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 年龄：1)60-70岁▣2)70-80岁口3)80-90岁▣4)90岁以上▣ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口 2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯口 III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天▣ii.半包到1包/天▣iii.半包以下/天☐ 2)已经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟☐ IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 D.外婆情况： 现所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段口： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 年龄：1)60-70岁口2)70-80岁口3)80-90岁口4)90岁以上口 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口 2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯口 III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口
3 C.外公情况: 现所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 年龄：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □ 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i.1 杯/天 □ ii.2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ ——————————————————————————————————————— D.外婆情况: 现所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 年龄：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □ 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i.1 杯/天 □ ii.2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □
2)已经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 注如果你的老人亲属已经过世，请填写他（或她)的生前情况： 称呼： 过世前所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段口： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 享年：1)60-70岁口2)70-80岁口3)80-90岁▣4)90岁以上☐ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口 2)几乎不饮用，没有喝茶的习惯口 II饮用咖啡饮料：1)每天饮用：i.1杯/天口ii.2-3杯/天口iii.4杯/天及以上口 2)几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯☐ III抽香烟： 1)每天抽烟：i.1包(20根)/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 2)已经戒烟：i.戒烟年龄岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1包/天口ii.半包到1包/天口iii.半包以下/天口 3)从不抽烟口 IV吃巧克力： 1)经常吃，家中常买巧克力口2)偶尔吃，不会特意去买口3)不吃巧克力口 注：若表不够可复制 填表人承诺： 我承诺，我所回答的问题都真实可信。不会故意误导调查人员，不会故意破坏调查研究 结果的准确性。 填表人签名： 谢谢您的支持、帮助！
4 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ 注:如果你的老人亲属已经过世，请填写他（或她）的生前情况： 称呼： 过世前所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 享年：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □ 2）几乎不饮用，没有喝茶的习惯 □ II 饮用咖啡饮料：1）每天饮用： i.1 杯/天 □ ii.2-3 杯/天 □ iii.4 杯/天及以上 □ 2）几乎不饮用，没有喝咖啡的习惯 □ III 抽香烟： 1）每天抽烟：i.1 包（20 根）/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 2）已经戒烟：i.戒烟年龄_____岁（大致年龄） ii.戒烟前：i.1 包/天 □ ii.半包到 1 包/天 □ iii.半包以下/天 □ 3）从不抽烟 □ IV 吃巧克力： 1）经常吃，家中常买巧克力 □ 2）偶尔吃，不会特意去买 □ 3）不吃巧克力 □ 注：若表不够可复制. 填表人承诺： 我承诺，我所回答的问题都真实可信。不会故意误导调查人员，不会故意破坏调查研究 结果的准确性。 填表人签名：________________ 谢谢您的支持、帮助！