主诉: 主诉系为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征,即本次就诊最主要 的原因。 主诉包括病人的症状或体征及持续时间。词句必须简明扼要,又能反映出疾 病所属系统或部位的病变性质,与入院诊断能相呼应。经过时间是指主要痛苦从 开始发生到前来就诊时有几年、几月、几天或几时,而不是指×年×月×日开始 发生。如反复咳嗽、咳痰1周伴发热2天。不能写成×月×日开始咳嗽、咳痰伴 发热2天。不能写成7天前开始咳嗽、咳痰,2天前开始伴发热等。若主诉包括 几个主要症状,应按其发生的先后顺序书写。如活动后心悸、胸闷5年加剧伴下 肢浮肿1个月。 指出下列主诉欠妥之处,并进行修改: 1)肾炎2个月 2)间断牙龈出血 3)腹痛5天。 4)2个月前开始皮肤发黄、尿黄。 5)1985年以来常感上腹疼痛、反酸、烧心 6)阵发性、间歇性右侧腹绞痛伴肉眼血尿3年。 7)吐血1周,低热乏力半年。 8)拉肚子3天。 9)最近几个月反复血尿。 现病史 是病史中的最主要组成部份,是疾病发生、发展、演变及诊治的过程,包括 内容如下 1.对主诉的进一步简述包括起病情况:指起病时间、原因或诱因、急缓 主要症状的特点:指主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧 的因素;伴随症状及缓解方法:指在主要症状的基础上又同时出现其他症状,这 些伴随症状常是鉴别的依据。 2.病情的发展、演变及诊断治疗全过程:指患病过程主要症状的变化或新 症状的出现均为病情的发展与演变,患者本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治 时,应询问曾做何诊断、接受何种检査、治疗、其效果如何,应重点扼要,按先 后顺序分别记录 患病后对日常生活习性的影响,精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重 增减等情况 应注意,现病史绝非记流水帐。应在病人叙述的基础上,经过医生的分析、 综合、归纳、整理、用医学术语按上述内容要求加以总结,如实地反映疾病的发 展规律,为诊断提供基本依据 既往史: 1.既往健康状况。 2.曾经患过的疾病,按发病的年、月(或年龄)顺序记录。凡与现病史有 关的疾病或对预后有一定影响的疾病、均需详细记录,包括病情经过,当时的诊 断、治疗、疗效及有无并发症和后遗症等。 3.有无急慢性传染病、有无外伤手术史、预防注射、过敏及输血史。 4.系统回顾,是避免在问诊过程中忽略或遗漏的病史,从而可了解患者除 现病以外的其他各系统是否发生目前尚存或痊愈的疾病,以及这些疾病与本次疾 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn- 4 - 主诉： 主诉系为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征，即本次就诊最主要 的原因。 主诉包括病人的症状或体征及持续时间。词句必须简明扼要，又能反映出疾 病所属系统或部位的病变性质，与入院诊断能相呼应。经过时间是指主要痛苦从 开始发生到前来就诊时有几年、几月、几天或几时，而不是指×年×月×日开始 发生。如反复咳嗽、咳痰 1 周伴发热 2 天。不能写成×月×日开始咳嗽、咳痰伴 发热 2 天。不能写成 7 天前开始咳嗽、咳痰，2 天前开始伴发热等。若主诉包括 几个主要症状，应按其发生的先后顺序书写。如活动后心悸、胸闷 5 年加剧伴下 肢浮肿 1 个月。 指出下列主诉欠妥之处，并进行修改： 1）肾炎 2 个月。 2）间断牙龈出血。 3）腹痛 5 天。 4）2 个月前开始皮肤发黄、尿黄。 5）1985 年以来常感上腹疼痛、反酸、烧心。 6）阵发性、间歇性右侧腹绞痛伴肉眼血尿 3 年。 7）吐血 1 周，低热乏力半年。 8）拉肚子 3 天。 9）最近几个月反复血尿。 现病史： 是病史中的最主要组成部份，是疾病发生、发展、演变及诊治的过程，包括 内容如下： 1．对主诉的进一步简述包括起病情况：指起病时间、原因或诱因、急缓； 主要症状的特点：指主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧 的因素；伴随症状及缓解方法：指在主要症状的基础上又同时出现其他症状，这 些伴随症状常是鉴别的依据。 2．病情的发展、演变及诊断治疗全过程：指患病过程主要症状的变化或新 症状的出现均为病情的发展与演变，患者本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治 时，应询问曾做何诊断、接受何种检查、治疗、其效果如何，应重点扼要，按先 后顺序分别记录。 3．患病后对日常生活习性的影响，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重 增减等情况。 应注意，现病史绝非记流水帐。应在病人叙述的基础上，经过医生的分析、 综合、归纳、整理、用医学术语按上述内容要求加以总结，如实地反映疾病的发 展规律，为诊断提供基本依据。 既往史： 1．既往健康状况。 2．曾经患过的疾病，按发病的年、月（或年龄）顺序记录。凡与现病史有 关的疾病或对预后有一定影响的疾病、均需详细记录，包括病情经过，当时的诊 断、治疗、疗效及有无并发症和后遗症等。 3．有无急慢性传染病、有无外伤手术史、预防注射、过敏及输血史。 4．系统回顾，是避免在问诊过程中忽略或遗漏的病史，从而可了解患者除 现病以外的其他各系统是否发生目前尚存或痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn