病之间有否存在因果关系。 个人史: 包括出生地点、居住地址、居留时间、是否到过地方病流行区或疫区、生活 习惯及嗜好、与发病有关的劳动条件及毒物接触史、有无不洁性生活史。 婚姻史: 记述未婚或已婚,结婚年龄及配偶健康状况。 月经史:女病人应询问月经生育史,包括初潮年龄、周期、行经期、末次月 经日期或绝经年龄。还应记录月经颜色及量。生育史包括妊娠次数、生产胎数、 有无早产、流产、死胎、手术产、产后出血及产褥热史。记录格式如下: 行经期(天) 初潮年龄 LMP或绝经年龄 月经周期(天) 家族史: 询问双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况,特别询问是否有与患者同样的疾 病、有无与遗传有关的疾病,如有死亡者应记录死亡日期及病因。某些遗传性疾 病还涉及到父母双亲也需询问 病历排列顺序 住院日期: 体温单(按日期倒排) 长期医嘱(按日期倒排) 短期医嘱(按日期倒排) 住院记录(入院记录) 住院病历 病程记录(按日期先后顺序排) 手术前讨论记录 麻醉记录(或产前记录) 手术护理记录单 手术记录(或分娩记录) 手术后记录 特殊治疗记录单(如糖尿病、血液病治疗记录、按日期倒排) 会诊记录单 护理病案特别护理记录单(按页数倒排) 器械检査报告单(X线报告、心电图、内窥镜、CT、MI、血管造影……等 检查依次分类,按日期倒排) 专科检査单(视野、听力检査等,按日期顺排) 常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上,按日期倒排) 特殊化验报告单(肝功、肾功、细菌培养、病理报告等) 住院病案首页及入院通知单 门诊病历及以前住院病历 手术签字单、入院病员须知单、有关信件证明 三、注意事项 1.门诊见习时要穿白大褂、戴工作帽。衣冠整齐、保持安静、遵守纪律、 听从指挥,不能影响门诊工作。 2.病历是病人的全部医疗档案,是医疗、教学、科研工作的重要资料,应 PDF文件使用" pdfFactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn- 5 - 病之间有否存在因果关系。 个人史： 包括出生地点、居住地址、居留时间、是否到过地方病流行区或疫区、生活 习惯及嗜好、与发病有关的劳动条件及毒物接触史、有无不洁性生活史。 婚姻史： 记述未婚或已婚，结婚年龄及配偶健康状况。 月经史：女病人应询问月经生育史，包括初潮年龄、周期、行经期、末次月 经日期或绝经年龄。还应记录月经颜色及量。生育史包括妊娠次数、生产胎数、 有无早产、流产、死胎、手术产、产后出血及产褥热史。记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄 LMP 或绝经年龄 月经周期（天） 家族史： 询问双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况，特别询问是否有与患者同样的疾 病、有无与遗传有关的疾病，如有死亡者应记录死亡日期及病因。某些遗传性疾 病还涉及到父母双亲也需询问。 二、病历排列顺序： 住院日期： 体温单（按日期倒排） 长期医嘱（按日期倒排） 短期医嘱（按日期倒排） 住院记录（入院记录） 住院病历 病程记录（按日期先后顺序排） 手术前讨论记录 麻醉记录（或产前记录） 手术护理记录单 手术记录（或分娩记录） 手术后记录 特殊治疗记录单（如糖尿病、血液病治疗记录、按日期倒排） 会诊记录单 护理病案特别护理记录单（按页数倒排） 器械检查报告单（X 线报告、心电图、内窥镜、CT、MRI、血管造影……等 检查依次分类，按日期倒排） 专科检查单（视野、听力检查等，按日期顺排） 常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排） 特殊化验报告单（肝功、肾功、细菌培养、病理报告等） 住院病案首页及入院通知单 门诊病历及以前住院病历 手术签字单、入院病员须知单、有关信件证明 三、注意事项 1．门诊见习时要穿白大褂、戴工作帽。衣冠整齐、保持安静、遵守纪律、 听从指挥，不能影响门诊工作。 2．病历是病人的全部医疗档案，是医疗、教学、科研工作的重要资料，应 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn