【作用与用途】 1.降低心肌耗氧量钙桔抗药可使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，总外周阻力下降，心脏负荷减轻，从而减少心肌耗氧。 2.舒张冠状血管本类药对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管均有扩张作用，可降低狭窄冠脉的阻力，解除痉李，增加缺血区的灌注。 此外还可增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。 3.保护缺血细胞心肌缺血时，细胞膜对Ca2+通透性增加，使细胞内Ca2+积聚。细胞内Ca2+超负荷可损害细胞的能量代谢而促使细胞死 亡。本类药通过抑制Ca+内流、减轻胞内Ca2+超负荷的损伤作用，从而保护心肌细胞和血管内皮细胞。 4.促进内源性NO的产生与释放钙桔抗药舒张大的冠状血管的作用使血流量和血流速度增加，管壁切应力增加，促使血管内皮合成和释放 NO,并弥散到内皮下的平滑肌，产生舒血管作用。 适用于各类心绞痛。对急性心肌梗死，可缩小梗死区。对曾有室上性心动过速、心房纤颜、心房扑动史的心绞痛，宜选维拉帕米、地尔硫 草。伴高血压者，适选硝苯地平。 比较硝苯地平、维拉帕米、地尔硫草的疗效，硝苯地平扩张冠状动脉和外周小动脉作用强，抑制血管痉挛效果显著，对变异型心绞痛最有 效，对伴高血压的心绞痛患者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗死面积。因可引起反射性心率加 快，与受体阻断药合用可增加疗效，减少不良反应。 维拉帕米扩张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独应用本药，对稳定型心绞痛有效。与邹受体阻断药合用因可显著抑制心肌收缩 力及传导系统，故要慎重。因对心肌收缩力、窦房结和房室结有较强的抑制作用，对伴心衰、窦缓或严重房室传导阻滞的心绞痛患者应禁用。 地尔硫草作用强度介于上述两药之间，对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用。 【不良反应】维拉帕米、地尔硫草可抑制心肌收缩和房室传导，心功能不全、传导阻滞者可使病情加重，更不能与受体拮抗剂合用。与 地高辛合用，可因提高地高辛的血药浓度而引起地高辛中毒。 第四节其他抗心绞痛药 卡波罗孟(carbocromen,乙氧香豆素)、吗多明(molsidomine,脉导敏)、地拉(dilazep,克冠)等，均有抗心肌缺血作用，可用于心绞 痛的预防和治疗。 除了经典的三类抗心绞痛药物外，近年应用或正在试用于心肌缺血治疗的药物还包括血管紧张素转化酶抑制药(ACE):可舒张冠脉血管， 尤其是对由AT所致的冠脉痉挛有明显的舒张作用，可降低心脏后负荷及左室舒张未期压，使心室容积缩小，室壁张力降低，从而降低心肌氧 耗，有利于心肌氧供需平衡，改善心肌缺血症状。可用于心肌缺血的长期治疗；Na+H交换抑制药(sodinm hydrogen exchange inhibitor,. SHE):缺血心肌细胞内H堆积促使Na+H交换增加，从而细胞内Na+浓度增加，Na+/Ca+交换增加，导致细胞内Ca+超载，心肌损伤。 NaH交换抑制药如阿米洛利(amiloride)、HOE694等通过抑制NaH交换而抑制上述病理过程，可减轻细胞内钙超载及其损害，保护缺血心 肌，是心肌缺血药物治疗的一个新领域；特异性心率减慢药：为一类选择性窦房结抑制药，通过减慢心率、降低氧耗而减轻心肌缺血损害，已 试用于临床的药物有zetebradine等；改善心肌能量代谢药：可直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进萄萄糖的氧化，减少产生高能磷酸盐时的 氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。代表药有曲美他嗪(trimetazidine)和万爽力(vasorel)。临床资料证实，两药可限制细胞内酸中毒和钠钙积 聚，保护细胞收缩功能，限制氧自由基损害。与其他抗心绞痛药物不同的是，此类药不伴血流动力学改变，对心率、收缩压、心率与压力乘积 无影响，对常规抗心绞痛药不能控制的心绞痛可减少发作次数，改善左室收缩与舒张功能。 【用药护理要点】 (一)用药前评估 1.用药目的缓解心绞痛，减轻发作次数。 2.掌握基本资料了解病人心绞痛发作频数、剧烈程度、疼痛部位，以及诱发原因等。通过交谈及查体，掌握病人健康状况，包括是否有 高血压及高血脂等；并识别高危病人，注意病人是否低血压及应用降压药物，是否有心力衰竭及传导阻滞。 (二)用药方法和监护 1.用药方法 (1)给药途径 硝酸酯类，舌下给药，用于预防或终止急性发作，告诉病人把药物置于舌下，直至疼痛完全缓解，不可将药物吞下。如含化1片后仍不缓 解，在5min内可再含1~2片。15mi内仍不缓解，表明可能有心肌梗死，应立即报告医生治疗。片剂宜装于棕色小玻璃瓶中，有效期一般为6 个月，应及时更换备用。如含服药片无头胀、舌麻刺感，表明药已失效。 喷雾给药，用于预防或终止急性发作，把药液喷于口腔内，告诫病人不要把药物吸入。 口服缓释剂，用于预防发作，应将药片完整地吞服，不可嚼碎。 局部贴皮，用于预防发作，在更换前应把原来贴膜去掉。剂量大小可通过贴膜大小调整。贴片时应有间断的停药时间，如白天用，睡前揭 去。 (2)注意事项 硝酸酯类不能连续长期应用，以免产生耐受。为克服耐受可采用下列措施：不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何 种给药途径，如口服、舌下、静注或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8以上；补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲疏氨酸等。 普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，宜小量起，缓加慢减，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后受 体数量增加（向上调节），而突然停药时对内源性儿茶酚胺的反应有所增强所致。 2.用药监护 (1)疗效观察和评价对患者心绞痛发作次数、强度、疼痛部位、激发疼痛的因素等作记录，并进行治疗前、后比较。【作用与用途】 1．降低心肌耗氧量钙拮抗药可使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，总外周阻力下降，心脏负荷减轻，从而减少心肌耗氧。 2．舒张冠状血管本类药对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管均有扩张作用，可降低狭窄冠脉的阻力，解除痉挛，增加缺血区的灌注。 此外还可增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。 3．保护缺血细胞心肌缺血时，细胞膜对Ca 2+通透性增加，使细胞内Ca 2+积聚。细胞内Ca 2+超负荷可损害细胞的能量代谢而促使细胞死 亡。本类药通过抑制Ca 2+内流、减轻胞内Ca 2+超负荷的损伤作用，从而保护心肌细胞和血管内皮细胞。 4．促进内源性NO的产生与释放钙拮抗药舒张大的冠状血管的作用使血流量和血流速度增加，管壁切应力增加，促使血管内皮合成和释放 NO，并弥散到内皮下的平滑肌，产生舒血管作用。 适用于各类心绞痛。对急性心肌梗死，可缩小梗死区。对曾有室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动史的心绞痛，宜选维拉帕米、地尔硫 䓬。伴高血压者，适选硝苯地平。 比较硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬的疗效，硝苯地平扩张冠状动脉和外周小动脉作用强，抑制血管痉挛效果显著，对变异型心绞痛最有 效，对伴高血压的心绞痛患者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗死面积。因可引起反射性心率加 快，与β受体阻断药合用可增加疗效，减少不良反应。 维拉帕米扩张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独应用本药，对稳定型心绞痛有效。与β受体阻断药合用因可显著抑制心肌收缩 力及传导系统，故要慎重。因对心肌收缩力、窦房结和房室结有较强的抑制作用，对伴心衰、窦缓或严重房室传导阻滞的心绞痛患者应禁用。 地尔硫䓬作用强度介于上述两药之间，对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用。 【不良反应】维拉帕米、地尔硫䓬可抑制心肌收缩和房室传导，心功能不全、传导阻滞者可使病情加重，更不能与β受体拮抗剂合用。与 地高辛合用，可因提高地高辛的血药浓度而引起地高辛中毒。 第四节 其他抗心绞痛药 卡波罗孟(carbocromen，乙氧香豆素)、吗多明(molsidomine，脉导敏)、地拉 (dilazep，克冠 )等，均有抗心肌缺血作用，可用于心绞 痛的预防和治疗。 除了经典的三类抗心绞痛药物外，近年应用或正在试用于心肌缺血治疗的药物还包括血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：可舒张冠脉血管， 尤其是对由ATⅡ所致的冠脉痉挛有明显的舒张作用，可降低心脏后负荷及左室舒张末期压，使心室容积缩小，室壁张力降低，从而降低心肌氧 耗，有利于心肌氧供需平衡，改善心肌缺血症状。可用于心肌缺血的长期治疗；Na+ /H +交换抑制药(sodinm hydrogen exchange inhibitor， SHEI)：缺血心肌细胞内H +堆积促使Na+ /H +交换增加，从而细胞内Na+浓度增加，Na+ /Ca 2+交换增加，导致细胞内Ca 2+超载，心肌损伤。 Na+ /H +交换抑制药如阿米洛利(amiloride)、HOE694等通过抑制Na+ /H +交换而抑制上述病理过程，可减轻细胞内钙超载及其损害，保护缺血心 肌，是心肌缺血药物治疗的一个新领域；特异性心率减慢药：为一类选择性窦房结抑制药，通过减慢心率、降低氧耗而减轻心肌缺血损害，已 试用于临床的药物有zetebradine等；改善心肌能量代谢药：可直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进葡萄糖的氧化，减少产生高能磷酸盐时的 氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。代表药有曲美他嗪(trimetazidine)和万爽力(vasorel)。临床资料证实，两药可限制细胞内酸中毒和钠钙积 聚，保护细胞收缩功能，限制氧自由基损害。与其他抗心绞痛药物不同的是，此类药不伴血流动力学改变，对心率、收缩压、心率与压力乘积 无影响，对常规抗心绞痛药不能控制的心绞痛可减少发作次数，改善左室收缩与舒张功能。 【用药护理要点】 （一）用药前评估 1．用药目的缓解心绞痛，减轻发作次数。 2．掌握基本资料了解病人心绞痛发作频数、剧烈程度、疼痛部位，以及诱发原因等。通过交谈及查体，掌握病人健康状况，包括是否有 高血压及高血脂等；并识别高危病人，注意病人是否低血压及应用降压药物，是否有心力衰竭及传导阻滞。 （二） 用药方法和监护 1．用药方法 （1）给药途径 硝酸酯类，舌下给药，用于预防或终止急性发作，告诉病人把药物置于舌下，直至疼痛完全缓解，不可将药物吞下。如含化1片后仍不缓 解，在5min内可再含1～2片。15min内仍不缓解，表明可能有心肌梗死，应立即报告医生治疗。片剂宜装于棕色小玻璃瓶中，有效期一般为6 个月，应及时更换备用。如含服药片无头胀、舌麻刺感，表明药已失效。 喷雾给药，用于预防或终止急性发作，把药液喷于口腔内，告诫病人不要把药物吸入。 口服缓释剂，用于预防发作，应将药片完整地吞服，不可嚼碎。 局部贴皮，用于预防发作，在更换前应把原来贴膜去掉。剂量大小可通过贴膜大小调整。贴片时应有间断的停药时间，如白天用，睡前揭 去。 （2）注意事项 硝酸酯类不能连续长期应用，以免产生耐受。为克服耐受可采用下列措施：不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何 种给药途径，如口服、舌下、静注或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8h以上；补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲巯氨酸等。 普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，宜小量起，缓加慢减，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后β受 体数量增加（向上调节），而突然停药时对内源性儿茶酚胺的反应有所增强所致。 2. 用药监护 （1）疗效观察和评价对患者心绞痛发作次数、强度、疼痛部位、激发疼痛的因素等作记录，并进行治疗前、后比较