《缆婚》新才渐地》之十一-哪机自用的兮与题 警报系统。有条件时,还可损伤低、高V,气体陷闭等病理情况,核对VE和 PEEPi测定的 精确性并核对雾化过程中通气参数和CPAP功能。购买后,应立即使用常规,包括常规核对、 保养试验和校正程度,以及呼吸机的使用记录 十、特殊病人的呼吸机设定 oOPD病人与机械通气相关的病生理特点为气道阻力和肺顺应性均增高,伴有明显的气道 阻塞,时间常数延长,导致气体陷闭。COPD病人需机械通气时,常合并呼吸道感染。COPD 病人机械通气时,常因为腔内感染、气胸、心脏等并发症以及煲吸和停机困难等合并较高死 亡率。机械通气的目标为应用呼吸机放大病人的同步呼吸能力,减少呼吸功能和焦臣,以及 避免机械通气并发症。 指导方针:1、如可能,使用非创伤通气的避免应用人工气道合并的并发症。如双水平 道正压通气 BiPAP),可适用于很多OPD患者。2、如果需插管,应选择临床医生最熟悉的机 械通气模式(如A/C,SM,经W或PV通气)。目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越 性,但美国胸科学会医师建议应避免使用由清醒病人触发的ACwV,因其可增加肺内过充气、 升高肺内压力。然而,ACⅣ已成功使用了多年,所以,不应根据这一建议而轻易放弃。3 调整高峰吸气流量,满足病人需要。在W时,使用>60L/min递减波形流量可满足大部分病 人要求。4、监测和减少动态过度充气(PEEP),尽可能低地高VE,(产生可接受的气体交换和 提供最长的呼气时间(E)。包括减少TI,延长TE,减少f和/或ⅥT,甚至接受允许性高碳酸 血症(ⅥT8~12mL/kg,f=6~8min,TI=08-12S)。保持病人PaCO2在他们平时正常 范围(如PaCO2=50~60mmHg,pH7、30~7、40)。如果病人始动吸气费力和存在PEP,可设 置相当于80%PEEP的PEEE。如果PIP因为PEEE开始升高,提示超过了安全的PEEE水平 应适当减少。5、应监测平台压( Plat)并保持其<35cmHO,避免肺泡过度膨胀和发生气压 伤。为精确测定 Plat常需要镇静剂和肌松剂。最后治疗病人的方案,通常根据医师编写以 及所能动用的医疗条件而定。6、尽可能使FIO2<0、5保持Pa02在60~100mmHg之间,除 非病人为严重的低氧血症需要高FI02。 对COPD病人压力控制通气(PCV),可能是比较理想的通气模式之一。因为PCV可提供病 人要求的按需流量,并可与后援频率一同设定TI,仍允许病人触发机械呼吸。与PSV比较PCV 对ωOPD病人更有利,因为PSV通气时可能会根据病人的主动呼吸类型产生太长或太短的机械 呼吸,导致WOB增加和人机同步差,甚至发生PEPi。 病人护理的一个重要内容是提供适当水化、支气管扩张剂和保持呼吸道卫生。有感染 需选用适当的抗生素。纠正可能影响通气的问题保证停机成功,如纠正营养不良,水电解质 失衡 ARDS是最难处理的肺部疾病之一,死亡率高达40~60%,早期病理生理特点主要为肺水 肿占优势,引起肺顺应性降低和静动脉分流样效应引起的难以纠正的低氧血症。晩期的病人 生理改变则主要为增生和纤维化,肺变小且硬、重叠肺气肿性改变引起顺应性减退和通气血 流比值失调,呼吸支持的主要观点为纠正低氧因症时气血平均压升高与肺损伤以及心血管功 能的矛盾。 指导方针:1、选择能支持氧合和通气的模式。2、保持Sa02>90%。为改善氧合,需使用 PEEPE,以便将FIO2降到安全范围,但应注意避免PEEP引起肺损伤和影响血流动力学。氧合 难以改善时,也可采用镇静、肌松和改变病人姿势,同时注意改善病人的心输出量和血流动 力学保证单位时间氧运输。3、保持Palv≤35cmH20,以避免肺损伤。必要时可通过减少VT 到5皿L/kg甚至更低,允许PaCO2高于正常(允许性高碳酸血症),因为Palv>35cmH20后 引起肺损伤的危害性远比允许性高碳酸血症带来的严重。除非病人有高颅内压或禁忌症时, 要求正常PaC02或pH,否则应避免迅速升高PaCO2国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十――呼吸机启用的特殊问题 警报系统。有条件时，还可损伤低、高 VE，气体陷闭等病理情况，核对 VE 和 PEEPi 测定的 精确性并核对雾化过程中通气参数和 CPAP 功能。购买后，应立即使用常规，包括常规核对、 保养试验和校正程度，以及呼吸机的使用记录。 十、特殊病人的呼吸机设定 (一)COPD COPD 病人与机械通气相关的病生理特点为气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显的气道 阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。COPD 病人需机械通气时，常合并呼吸道感染。COPD 病人机械通气时，常因为腔内感染、气胸、心脏等并发症以及煲吸和停机困难等合并较高死 亡率。机械通气的目标为应用呼吸机放大病人的同步呼吸能力，减少呼吸功能和焦臣，以及 避免机械通气并发症。 指导方针：1、如可能，使用非创伤通气的避免应用人工气道合并的并发症。如双水平气 道正压通气(BiPAP)，可适用于很多 COPD 患者。2、如果需插管，应选择临床医生最熟悉的机 械通气模式(如 A/C，SIMV，经 VV 或 PV 通气)。目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越 性，但美国胸科学会医师建议应避免使用由清醒病人触发的 A/CVV，因其可增加肺内过充气、 升高肺内压力。然而，A/CVV 已成功使用了多年，所以，不应根据这一建议而轻易放弃。3、 调整高峰吸气流量，满足病人需要。在 VV 时，使用＞60L/min 递减波形流量可满足大部分病 人要求。4、监测和减少动态过度充气(PEEP)，尽可能低地高 VE，(产生可接受的气体交换和 提供最长的呼气时间(TE)。包括减少 TI，延长 TE，减少 f 和/或 VT，甚至接受允许性高碳酸 血症(VT 8～12 mL/kg, f=6～8 min，TI=0 8－1 2 S)。保持病人 PaCO2 在他们平时正常 范围(如 PaCO2=50～60 mmHg, pH 7、30～7、40)。如果病人始动吸气费力和存在 PEEP，可设 置相当于 80% PEEP 的 PEEPE。如果 PIP 因为 PEEE 开始升高，提示超过了安全的 PEEPE 水平， 应适当减少。5、应监测平台压(Pplat)并保持其＜35 cm H2O，避免肺泡过度膨胀和发生气压 伤。为精确测定 Pplat 常需要镇静剂和肌松剂。最后治疗病人的方案，通常根据医师编写以 及所能动用的医疗条件而定。6、尽可能使 FIO2＜0、5 保持 PaO2 在 60～100 mmHg 之间，除 非病人为严重的低氧血症需要高 FIO2。 对 COPD 病人压力控制通气(PCV)，可能是比较理想的通气模式之一。因为 PCV 可提供病 人要求的按需流量，并可与后援频率一同设定 TI，仍允许病人触发机械呼吸。与 PSV 比较 PCV 对 COPD 病人更有利，因为 PSV 通气时可能会根据病人的主动呼吸类型产生太长或太短的机械 呼吸，导致 WOB 增加和人机同步差，甚至发生 PEEPi。 病人护理的一个重要内容是提供适当水化、支气管扩张剂和保持呼吸道卫生。有感染时， 需选用适当的抗生素。纠正可能影响通气的问题保证停机成功，如纠正营养不良，水电解质 失衡。 (二)ARDS ARDS 是最难处理的肺部疾病之一，死亡率高达 40～60%，早期病理生理特点主要为肺水 肿占优势，引起肺顺应性降低和静动脉分流样效应引起的难以纠正的低氧血症。晚期的病人 生理改变则主要为增生和纤维化，肺变小且硬、重叠肺气肿性改变引起顺应性减退和通气血 流比值失调，呼吸支持的主要观点为纠正低氧因症时气血平均压升高与肺损伤以及心血管功 能的矛盾。 指导方针：1、选择能支持氧合和通气的模式。2、保持 SaO2>90%。为改善氧合，需使用 PEEPE，以便将 FIO2 降到安全范围，但应注意避免 PEEP 引起肺损伤和影响血流动力学。氧合 难以改善时，也可采用镇静、肌松和改变病人姿势，同时注意改善病人的心输出量和血流动 力学保证单位时间氧运输。3、保持 Palv≤35 cm H2O，以避免肺损伤。必要时可通过减少 VT 到 5 mL/kg 甚至更低，允许 PaCO2 高于正常(允许性高碳酸血症)，因为 Palv＞35 cm H2O 后 引起肺损伤的危害性远比允许性高碳酸血症带来的严重。除非病人有高颅内压或禁忌症时， 要求正常 PaCO2 或 pH，否则应避免迅速升高 PaCO2