尿的原发机制。实验还证明，当GFR恢复正常，原尿形成充足时，管型即可被冲走而不易形成肾小管阳塞。这更说明胃小管被管型阻塞是GFR 减少的结果 但是在已有号小管阻塞之后，则会促进肾功能袁竭的恶化. (但)肾小球滤过功能障碍 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾小球滤过功能障碍日益受到重视。引起肾小球滤过功能障碍的主要因素有肾脏血液的灌流量减少，肾 小球有效滤过压降低及肾小球过碘的通透性改变等，今分述如下， 1.肾脏血液灌流量减少分别采用惰性气体洗出术(ert gas washout)、染料稀释法.同位素标记微球体灌注法及电磁流量计测定写胜血 液灌流量时，发现急性胃功能衰蝎患者以及肾缺血或胃声物引起急性肾功能袁竭的实物动物，均有肾脏血液灌流量的减少，而且一般约减少45 60%之多，其中以胃皮质血流量的减少最为明显，即出现了肾脏血流的异常分配，从而使肾脏泌尿功能发生严重障得。但是应用双肼苯哒装。 乙酰胆碱：前列腺素等治疗急性肾功能衰调时，在肾脏血流量及肾皮质血流量增加的情况下，并不能提高GFR。因此。肾脏血液濯流量的减少 可能不是急性肾功能衰竭的主要发病机制。 2。肾小球有效滤过压降低实验资料指出，肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭时，有时可见血液中儿茶酚胺及血管紧张素川的含量增多， 因而可能导致肾小球入球小动脉收缩使肾小球有效滤过压和滤过率降低，其中，血管紧张素Ⅱ增多尤受重视。最近实验资料表明，急性肾功的 衰竭时，主要是肾脏皮质外层血管紧张素的含量增多。近来还发现，肾脏组织内的肾素，在肾内也可形成血管紧张素Ⅱ，并从而引起入球小动 脉收缩，使肾小球的血液灌流量减少，有效滤过压和滤过率降低 急性骨功能衰竭时出现肾内青素血管紧张素系统活性增高，可能是通过管球反馈调节机制所致，实验证明，肾缺血和肾毒物引起肾小管 功能障碍后，近曲小管对钠的重吸收功能降低，远曲小管内的钠的浓度增高，从而使致密斑受到钠负荷的刺激而引起肾素分泌增多，肾内血管 紧张素的形成也因而增多，其结果是入球小动脉收缩，肾小球有效沈过压及淀过率降低。 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾内肾素血管系张素系统的作用，并未完全肯定，例如，实验资料表明，慢性盐负荷肾内宵素耗竭时井 不能防止某些实验性急性肾功能衰遇的发生，当胃组织中含有高浓度肾素时（进行性肾性血管性高血压），通常并不伴发急性肾功能衰遇，因 此。这一问题尚待讲一先探讨 .肾小球滤过膜通透性的改变实验证明，给拘的一侧肾动脉内持续商注高浓度去甲肾上腺素造成急性肾功能袁揭时，用扫描电镜可观案到 肾小球囊脏层上皮细跑出现明显的形态学改变 上皮细跑相互融合，正常的边过缝隙消失，此时如给实验狗输入盐水使肾血流量增加，并不 能增加尿量，因而认为肾小球的上述形态学改变，可能是造成肾小球速过功能障得的原因。但在其他动物模型中，肾小球一设并不出现这种形 态学改变。也有人在缺血和中毒性肾功能衰竭的动物模型中，发现有爵小球毛细血管内皮细孢和肾小球囊上皮细孢的肿胀，认为这些变化能减 少肾小球的血液灌流量，并改变滤过膜的通透性。但是一投认为这些改变只出现在急性肾功能衰竭的最初阶段，因而不是起急性肾功能衰误 时GFR减心的丰距相制 综上所述，可见急性肾小管坏死所致肾功能喜揭的发病机制是复杂的。其中肾小球波过功能避碍可能起着校重要的作用。引起肾小球这过 功能骑碍的机制.除肾小球病变和肾血流量减少直接引起肾小球血液流量减少外，还可因肾小管受损，通过管球反馈调节机制，引起肾内 素血管紧张素系统活性增高。从而导致入球小动脉收缩，使肾小球有效速过压和过率持续降低。小管上皮细孢坏死引起的原尿回以及 小管被管型阻塞，在急性竖功能奇锡的发实过程中。也可能起 一定作用。图14，可作为了解急性竖功能奇竭少尿发机制的参考。应当注 意，在少尿或无尿发生的同时，竖小球和或晋小管的严班得他必然引起机体的环境丑，如氨质血症水电解质和酸城平家乱等等 当病变逐新减轻，井开始出现肾小管上皮细跑的再生修复，GR又逐渐恢复至正常时，急性肾功能想者即由少进入多尿期。多尿 由于再生的肾小管上皮细胞对水和电解质的重吸收功能尚不完善所致。待肾小管功能基本恢复正常后，肾脏论尿功能和机体内环境才逐渐恢复 正1 年严重烧伤。创伤。大量失血及手术后，有些急性功能电者为非少型，其发机和悠内机能代变化详几后文 骨银直。芹泰物 人小 远曲小情含量 小 少原 普直茶华素统活性 图14·1急性肾小管坏死引起的肾功能袁竭时少尿发病机制示意固 还应当指出近年对急性肾功能衰竭病人的研究表明，病理组织学检查证明只有一部分病人的肾小管有真正的坏死，而不少病人的肾小管只 有轻微的病变，甚至看不到病变。然而用电子显微镜观察时，则可见无明显坏死的肾小管上皮细胞的细跑器有损害，而且细跑生物化学方面的 变化更为明显和广泛，因而有人认为，在这样的病人，急性泻功能衰竭的致病因素可能是宵内小血管的收纺和污小管上皮细胞的重要功能的损 害. 三、急性肾功能衰竭发病过程中各期的机能代谢变化 急性肾功能衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿蝴和恢复期三个阶段 (一)少尿期尿的原发机制。实验还证明，当GFR恢复正常，原尿形成充足时，管型即可被冲走而不易形成肾小管阻塞。这更说明肾小管被管型阻塞是GFR 减少的结果。但是在已有肾小管阻塞之后，则会促进肾功能衰竭的恶化。 （三）肾小球滤过功能障碍 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾小球滤过功能障碍日益受到重视。引起肾小球滤过功能障碍的主要因素有肾脏血液的灌流量减少，肾 小球有效滤过压降低及肾小球滤过膜的通透性改变等，今分述如下。 1．肾脏血液灌流量减少 分别采用惰性气体洗出术（inert gas washout）、染料稀释法、同位素标记微球体灌注法及电磁流量计测定肾脏血 液灌流量时，发现急性肾功能衰竭患者以及肾缺血或肾毒物引起急性肾功能衰竭的实物动物,均有肾脏血液灌流量的减少，而且一般约减少45～ 60％之多，其中以肾皮质血流量的减少最为明显，即出现了肾脏血流的异常分配，从而使肾脏泌尿功能发生严重障碍。但是应用双肼苯哒嗪、 乙酰胆碱；前列腺素等治疗急性肾功能衰竭时，在肾脏血流量及肾皮质血流量增加的情况下，并不能提高GFR。因此，肾脏血液灌流量的减少 可能不是急性肾功能衰竭的主要发病机制。 2．肾小球有效滤过压降低实验资料指出，肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭时，有时可见血液中儿茶酚胺及血管紧张素Ⅱ的含量增多， 因而可能导致肾小球入球小动脉收缩,使肾小球有效滤过压和滤过率降低，其中，血管紧张素Ⅱ增多尤受重视。最近实验资料表明，急性肾功能 衰竭时，主要是肾脏皮质外层血管紧张素的含量增多。近来还发现，肾脏组织内的肾素，在肾内也可形成血管紧张素Ⅱ，并从而引起入球小动 脉收缩，使肾小球的血液灌流量减少，有效滤过压和滤过率降低。 急性肾功能衰竭时出现肾内肾素-血管紧张素系统活性增高，可能是通过管-球反馈调节机制所致。实验证明，肾缺血和肾毒物引起肾小管 功能障碍后，近曲小管对钠的重吸收功能降低，远曲小管内的钠的浓度增高，从而使致密斑受到钠负荷的剌激而引起肾素分泌增多，肾内血管 紧张素Ⅱ的形成也因而增多，其结果是入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低。 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾内肾素-血管紧张素系统的作用，并未完全肯定。例如，实验资料表明，慢性盐负荷肾内肾素耗竭时并 不能防止某些实验性急性肾功能衰竭的发生，当肾组织中含有高浓度肾素时（进行性肾性血管性高血压），通常并不伴发急性肾功能衰竭。因 此，这一问题尚待进一步探讨。 3．肾小球滤过膜通透性的改变实验证明，给狗的一侧肾动脉内持续滴注高浓度去甲肾上腺素造成急性肾功能衰竭时，用扫描电镜可观察到 肾小球囊脏层上皮细胞出现明显的形态学改变——上皮细胞相互融合，正常的滤过缝隙消失。此时如给实验狗输入盐水使肾血流量增加，并不 能增加尿量，因而认为肾小球的上述形态学改变，可能是造成肾小球滤过功能障碍的原因。但在其他动物模型中，肾小球一般并不出现这种形 态学改变。也有人在缺血和中毒性肾功能衰竭的动物模型中，发现有肾小球毛细血管内皮细胞和肾小球囊上皮细胞的肿胀，认为这些变化能减 少肾小球的血液灌流量，并改变滤过膜的通透性。但是一般认为这些改变只出现在急性肾功能衰竭的最初阶段，因而不是引起急性肾功能衰竭 时GFR减少的主要机制。 综上所述，可见急性肾小管坏死所致肾功能衰竭的发病机制是复杂的。其中肾小球滤过功能障碍可能起着较重要的作用。引起肾小球滤过 功能障碍的机制,除肾小球病变和肾血流量减少直接引起肾小球血液灌流量减少外，还可因肾小管受损，通过管-球反馈调节机制，引起肾内肾 素-血管紧张素系统活性增高。从而导致入球小动脉收缩，使肾小球有效滤过压和滤过率持续降低。肾小管上皮细胞坏死引起的原尿回漏以及肾 小管被管型阻塞，在急性肾功能衰竭的发病过程中，也可能起一定作用。图14－1可作为了解急性肾功能衰竭少尿发病机制的参考。应当注 意，在少尿或无尿发生的同时，肾小球和/或肾小管的严重障碍也必然引起机体的环境紊乱，如氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等等。 当病变逐渐减轻，并开始出现肾小管上皮细胞的再生修复，GFR又逐渐恢复至正常时，急性肾功能衰竭患者即由少尿进入多尿期。多尿是 由于再生的肾小管上皮细胞对水和电解质的重吸收功能尚不完善所致。待肾小管功能基本恢复正常后，肾脏泌尿功能和机体内环境才逐渐恢复 正常。 在严重烧伤、创伤、大量失血及手术后，有些急性肾功能衰竭患者为非少尿型，其发病机制和体内机能代谢变化详见后文。 图14－1 急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图 还应当指出近年对急性肾功能衰竭病人的研究表明，病理组织学检查证明只有一部分病人的肾小管有真正的坏死，而不少病人的肾小管只 有轻微的病变，甚至看不到病变。然而用电子显微镜观察时，则可见无明显坏死的肾小管上皮细胞的细胞器有损害，而且细胞生物化学方面的 变化更为明显和广泛，因而有人认为，在这样的病人，急性肾功能衰竭的致病因素可能是肾内小血管的收缩和肾小管上皮细胞的重要功能的损 害。 三、急性肾功能衰竭发病过程中各期的机能代谢变化 急性肾功能衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。 （一）少尿期