使血肿体积进一步增大。多次再出血和再机化,可形成多层新生膜。有些慢性硬脑膜下血肿可吸收 水分形成水囊肿( subdural hygroma (三)临床症状 急性硬脑膜下血肿90%为单侧,常见于颞叶和额叶。急性硬脑膜下血肿常伴有脑挫伤,伤后可出 现持续昏迷,昏迷进行性加深。由硬脑膜下血肿可引起多处脑疝。脑疝的对侧可出现动眼神经受压 征(瞳孔逐渐散大,伴有眼外肌麻痹)及着力侧的锥体束征逐渐加重(肢体进行性瘫痪)。最后因 继发脑干损伤而导致中枢性功能衰竭死亡。急性外伤硬脑膜下血肿死亡率较高,大多伴有较重的脑 挫伤和皮质的小动脉出血,伤后病情变化急剧。死亡率为36~60%,明显高于颅脑损伤平均的死亡率 10%。拳击运动员在拳击过程中或拳击后迅速死亡者多系因硬脑膜下血肿死亡 亚急性硬脑膜下血肿因脑挫伤较轻或无脑震荡,所以血肿压迫症状较缓和。常不能被及时发现 或未能获得及时治疗。死亡率约为22% 慢性硬脑膜下血肿的一个重要特征是进行性扩大,经过几个星期甚至数月逐渐出现轻微头痛、 呕吐、视力模糊和复视等;有时岀现精神症状或癲癫痫等症状,或者被发现死亡。有明显头部损伤史 的仅占50%的案例。年纪较大者更常无明确外伤史,因脑萎缩,颅内空间增大,桥静脉变长变薄,症 状更不明显。慢性硬脑膜下血肿者头部外伤常较轻,当时未出现任何脑损伤症状,一般经3周以上或 数月后才出现。判断慢性硬脑膜下血肿发生的时间不容易,尤其是形成时间超过6个月以上者更是如 此,但6个月以内的可以通过显微镜检查进行推断 蛛网膜下出血 蛛网膜下出血( subarachnoid hemorrhage)是因蛛网膜下脑沟中血管破裂,血液从血管流出, 进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作 中的重要任务,在鉴别时应全面调查案情,收集病史和临床症状,结合尸检所见做出判断。 )外伤性蛛网膜下出血 多见于20~50岁,主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂,血 液流入蛛网膜下腔,或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。在无颅骨骨折时,蛛 网膜下出血约占颅内出血的90%。打击下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时,特别是头部发生扭 转者,可在椎动脉入颅处发生破裂,流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下。在外伤性脑底蛛网膜下 出血死亡案例中,颜面和颈部损伤所占比例较大,许多案例是醉酒后发生外伤。 1.外伤性蛛网膜下出血多位于脑挫伤区,冲击伤或对冲伤均可引起ε 2.呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。若伴有多处脑挫伤灶,则出血可融合成片,甚至弥 散整个大脑半球表面,但常显示出以挫伤灶为中心的特点。脑穹窿面的蛛网膜下出血常向脑底流 注 3.多呈非对称性分布,但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布。通常出血量不很 多,也很少出现凝血块(图10-6) 图10-6(同第三版P189图10-6) 图10-6外伤性蛛网膜下出血 右侧大脑蛛网膜下片状出血 (二)非外伤性蛛网膜下出血 非外伤性蛛网膜下出血,又称自发性蛛网膜下出血( spontaneous subarachnoid hemorrhage),极易被误认为外伤性蛛网膜下出血,应认真分析做出正确判断。非外伤性蛛网膜下 出血的原因很多,主要有脑血管疾患,以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等。最常见的是脑底动脉 瘤破裂,出血位于脑基底部,通常出血量较多,形成凝血块(彩图27(原三版彩图23)使血肿体积进一步增大。多次再出血和再机化，可形成多层新生膜。有些慢性硬脑膜下血肿可吸收 水分形成水囊肿（subdural hygroma） （三）临床症状 急性硬脑膜下血肿90%为单侧，常见于颞叶和额叶。急性硬脑膜下血肿常伴有脑挫伤，伤后可出 现持续昏迷，昏迷进行性加深。由硬脑膜下血肿可引起多处脑疝。脑疝的对侧可出现动眼神经受压 征（瞳孔逐渐散大，伴有眼外肌麻痹）及着力侧的锥体束征逐渐加重（肢体进行性瘫痪）。最后因 继发脑干损伤而导致中枢性功能衰竭死亡。急性外伤硬脑膜下血肿死亡率较高，大多伴有较重的脑 挫伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。死亡率为36～60%，明显高于颅脑损伤平均的死亡率 10%。拳击运动员在拳击过程中或拳击后迅速死亡者多系因硬脑膜下血肿死亡。 亚急性硬脑膜下血肿因脑挫伤较轻或无脑震荡，所以血肿压迫症状较缓和。常不能被及时发现 或未能获得及时治疗。死亡率约为22％。 慢性硬脑膜下血肿的一个重要特征是进行性扩大，经过几个星期甚至数月逐渐出现轻微头痛、 呕吐、视力模糊和复视等；有时出现精神症状或癫痫等症状，或者被发现死亡。有明显头部损伤史 的仅占50%的案例。年纪较大者更常无明确外伤史，因脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉变长变薄，症 状更不明显。慢性硬脑膜下血肿者头部外伤常较轻，当时未出现任何脑损伤症状，一般经3周以上或 数月后才出现。判断慢性硬脑膜下血肿发生的时间不容易，尤其是形成时间超过6个月以上者更是如 此，但6个月以内的可以通过显微镜检查进行推断。 三、蛛网膜下出血 蛛网膜下出血（subarachnoid hemorrhage）是因蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出， 进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作 中的重要任务，在鉴别时应全面调查案情，收集病史和临床症状，结合尸检所见做出判断。 （一）外伤性蛛网膜下出血 多见于20～50岁，主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血 液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。在无颅骨骨折时，蛛 网膜下出血约占颅内出血的90%。打击下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭 转者，可在椎动脉入颅处发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下。在外伤性脑底蛛网膜下 出血死亡案例中，颜面和颈部损伤所占比例较大，许多案例是醉酒后发生外伤。 1．外伤性蛛网膜下出血多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。 2．呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。若伴有多处脑挫伤灶，则出血可融合成片，甚至弥 散整个大脑半球表面，但常显示出以挫伤灶为中心的特点。脑穹窿面的蛛网膜下出血常向脑底流 注。 3．多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布。通常出血量不很 多，也很少出现凝血块（图10-6）。 图10-6 外伤性蛛网膜下出血 右侧大脑蛛网膜下片状出血 （二）非外伤性蛛网膜下出血 非外伤性蛛网膜下出血，又称自发性蛛网膜下出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage），极易被误认为外伤性蛛网膜下出血， 应认真分析做出正确判断。非外伤性蛛网膜下 出血的原因很多，主要有脑血管疾患，以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等。最常见的是脑底动脉 瘤破裂，出血位于脑基底部，通常出血量较多，形成凝血块（彩图27(原三版彩图23)）。 图10-6 （同第三版P189图10-6）