病历2 入院记录 住院号:197779 姓名:植美琼性别:南年龄15岁民族:汉籍贯:广东封开 住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:13042096440 入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠 主诉:左颈部痛性肿物一个月 现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用“消炎 药”后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛 头晕、无发热畏寒史,无长期午后低热、盗汗和消瘦,无咽痛、咳嗽史,无鼻衄、牙龈出血 等,一般情况好,精神、睡眠好,二便无异常 过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史。无外伤手术史,否认有食物、药物过敏史及输 个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史。 家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病、遗传病及传染病家族史, 体格检查:37℃,P85次分,R20次分,BPl48Kpa,神情,营养中等,发育良好,自动体 位,检査合作。皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中,双瞳孔等圆等 大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM质中, 可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清未闻干 湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软, 无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在 未引出病理反射 耳鼻咽喉科检査:双耳廓无畸形。耳道洁,鼓膜完整,无充血、无穿孔,乳突无压痛。外鼻 无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大。鼻咽光滑,未 见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽、喉部粘膜光滑,未见新生物 初步诊断:左侧颈部肿物性质待査:1、颈淋巴结炎?2、颈淋巴结结核?3、淋巴瘤? 医生签名:陈观贵 2002年10月8日 首次病程记录 2002-10—8 患者植美琼,男15岁因“左侧颈部痛性肿物一个月”入院。患者一个月前,无明显 诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用“消炎药”3天后症状稍有妤转,疼痛 减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次 分,BP148Kpa,神情,皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。颈软,气管居中,左 侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体 表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛, 未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射 入院诊断:左侧颈部肿物性质待査:1、颈淋巴结炎?诊断依据:1、左侧颈部痛性肿一个月, 2、体査:肿物轻压痛,可活动,3、消炎后症状能减轻。治疗措施:1、择期手术2、行手 术前检查:三大常规、肝功八项、凝血四项、胸片、心电图等 陈观贵 2002-10-9 严小玲副主任査房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好病历 2 入院记录 住院号：197779 姓名：植美琼 性别： 南 年龄 15 岁 民族： 汉 籍贯：广东封开 住址：广州石溪村毛壳洲新七巷七号 电话：13042096440 入院日期：2002 年 10 月 8 日 病历申述者：病者 病理可靠度：可靠 主诉：左颈部痛性肿物一个月 现病史：患者一个月前，无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛，于当地医院治疗，用“消炎 药”后症状稍有好转，疼痛减轻，但肿块缩小不明显，今为进一步治疗收入院，患者无头痛 头晕、无发热畏寒史，无长期午后低热、盗汗和消瘦，无咽痛、咳嗽史，无鼻衂、牙龈出血 等，一般情况好，精神、睡眠好，二便无异常。 过去史：既往体健，否认有肝炎及结核病史。无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史及输 血史。 个人史：出生成长于原籍，无烟酒等嗜好，无疫水接触史。 家族史：家族中无类似病人，无肿瘤病史，否认有精神病、遗传病及传染病家族史。 体格检查：37℃，P85 次/分，R20 次/分，BP14/8Kpa, 神情，营养中等，发育良好，自动体 位，检查合作。皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中，双瞳孔等圆等 大，对光反射存在，颈软，气管居中，左侧颈部中上部可及肿物，大小约 3×3CM,质中， 可活动，轻压痛，无波动性及搏动感，体表温度不高，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清未闻干 湿罗音，心前区无隆起，无心音亢进，心率 85 次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软， 无压痛和反跳痛，未及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在， 未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。耳道洁，鼓膜完整，无充血、无穿孔，乳突无压痛。外鼻 无畸形，鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体 I 度大。鼻咽光滑，未 见新生物，会厌不肿，声带洁白，光滑，活动闭合好，下咽、喉部粘膜光滑，未见新生物。 初步诊断：左侧颈部肿物性质待查：1、颈淋巴结炎？2、颈淋巴结结核？3、淋巴瘤？ 医生签名：陈观贵 2002 年 10 月 8 日 首次病程记录 2002－10－8 患者植美琼，男 15 岁 因“左侧颈部痛性肿物一个月”入院。患者一个月前，无明显 诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛，于当地医院治疗，用“消炎药”3 天后症状稍有好转，疼痛 减轻，但肿块缩小不明显，今为进一步治疗收入院，体格检查：37℃，P85 次/分，R20 次/ 分，BP14/8Kpa, 神情，皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。颈软，气管居中，左 侧颈部中上部可及肿物，大小约 3×3CM,质中，可活动，轻压痛，无波动性及搏动感，体 表温度双肺呼吸音清，心率 85 次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软，无压痛和反跳痛， 未及包块，肝脾未触及，生理反射存在，未引出病理反射。 入院诊断：左侧颈部肿物性质待查：1、颈淋巴结炎？诊断依据：1、左侧颈部痛性肿一个月， 2、体查：肿物轻压痛，可活动，3、消炎后症状能减轻。治疗措施：1、择期手术 2、行手 术前检查：三大常规、肝功八项、凝血四项、胸片、心电图等。 陈观贵 2002－10－9 严小玲副主任查房：患者无发热，一般情况良好，起病急，伴疼痛，消炎后症状稍有好