大脑衰老与吃兴奋功能食品关系研究 调查问卷 写在调查前面： 阿尔茨海默病（俗称老年痴呆症）是一种严重危害老年人健康的神经退行性疾病，给病 人和家庭带来很多痛苦和经济损失，也给国家带来巨大的社会和经济负担。影响阿尔茨海默 病的因素受到人们的高度关注，阿尔茨海默是多发于65岁以上老年人的一种疾病，当下几 乎没有治疗该病的有效手段，探索研究有效控制和预防该病发生的方法是一项非常有意义的 课题，由上海交通大学科研院2010年立项的项目‘长期吃有兴奋功能的食品对患神经退行 性疾病影响的统计分析与评估'由上海交通大学医学院和数学系合作负贵开展研究，主要目 标之一是提出有效控制和预防阿尔茨海默病较科学、有价值的参考意见。开展老年人的相关 信息的收集和分析工作是研究任务之一，这张调查表为此而设计，希望得到您的支持和帮助。 郑重声明： 本次调查表的一些数据可能会涉及被调查人隐私的部分，所有数据仅限于应用于本项目 研究，不会向任何第三方泄露。调查问卷将在完成数据采集整理后，统一销毁。 老年人思维所处阶段请见以下描述：（注意只用唯一选项描述老年人） 第一阶段（轻度或疑似症状）：记忆力明显下降，讲过的事常常忘记已讲过了，故常常重复 叙述：有时还会自言自语：反映己明显迟钝：己多次有认错人和迷路情况出现。 第二阶段（中等程度症状）：记忆力严重下降，近期事遗忘尤为严重，同时也表现出远事遗 忘：常常出现认错人和迷路情况，叫亲朋好友的名字也出现障碍：还伴随有穿衣困难，裤子 与上衣服搞混等：与别人交谈也出现问题。 第三阶段（重度程度症状）：明显呆傻：亲朋好友己不认识：已不能正常交谈：自理能力已 全面衰退，如自己吃饭、穿衣已不行：大小便失禁；行走也困难。 老年人基本信息调查：（对的在口上打√或涂色) A.爷爷情况：现所处于的阶段：1)第一阶段口：2)第二阶段口：3)第三阶段☐： 4)思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状口 年龄：1)60-70岁▣2)70-80岁▣3)80-90岁▣4)90岁以上☐ 居住地：1)直辖市、省级城市口2)县地级市口3)乡村口 食用兴奋性食品行为调查： 1饮用茶叶：1)习惯天天饮用：i.浓茶（较多茶叶）口ii.淡茶口1 大脑衰老与吃兴奋功能食品关系研究 ——调查问卷 写在调查前面： 阿尔茨海默病（俗称老年痴呆症）是一种严重危害老年人健康的神经退行性疾病，给病 人和家庭带来很多痛苦和经济损失，也给国家带来巨大的社会和经济负担。影响阿尔茨海默 病的因素受到人们的高度关注，阿尔茨海默是多发于 65 岁以上老年人的一种疾病，当下几 乎没有治疗该病的有效手段，探索研究有效控制和预防该病发生的方法是一项非常有意义的 课题，由上海交通大学科研院 2010 年立项的项目‘长期吃有兴奋功能的食品对患神经退行 性疾病影响的统计分析与评估’由上海交通大学医学院和数学系合作负责开展研究，主要目 标之一是提出有效控制和预防阿尔茨海默病较科学、有价值的参考意见。开展老年人的相关 信息的收集和分析工作是研究任务之一，这张调查表为此而设计，希望得到您的支持和帮助。 郑重声明： 本次调查表的一些数据可能会涉及被调查人隐私的部分，所有数据仅限于应用于本项目 研究，不会向任何第三方泄露。调查问卷将在完成数据采集整理后，统一销毁。 老年人思维所处阶段请见以下描述：（注意只用唯一选项描述老年人） 第一阶段（轻度或疑似症状）： 记忆力明显下降，讲过的事常常忘记已讲过了，故常常重复 叙述；有时还会自言自语；反映已明显迟钝；已多次有认错人和迷路情况出现。 第二阶段（中等程度症状）：记忆力严重下降，近期事遗忘尤为严重，同时也表现出远事遗 忘；常常出现认错人和迷路情况，叫亲朋好友的名字也出现障碍；还伴随有穿衣困难，裤子 与上衣服搞混等；与别人交谈也出现问题。 第三阶段（重度程度症状）：明显呆傻；亲朋好友已不认识；已不能正常交谈 ；自理能力已 全面衰退，如自己吃饭、穿衣已不行；大小便失禁；行走也困难。 老年人基本信息调查：（对的在□上打√或涂色） A.爷爷情况:现所处于的阶段：1）第一阶段 □ ；2）第二阶段 □ ；3）第三阶段 □ ； 4）思维清晰，正常，几乎没有以上三阶段的症状 □ 年龄：1）60-70 岁 □ 2）70-80 岁 □ 3）80-90 岁 □ 4）90 岁以上 □ 居住地：1）直辖市、省级城市 □ 2）县地级市 □ 3）乡村 □ 食用兴奋性食品行为调查： I 饮用茶叶：1）习惯天天饮用： i.浓茶（较多茶叶）□ ii.淡茶 □