第五章高血压 253 力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值<130/80mmHg。对于老年收缩期高血 压病人，收缩压控制于l50mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上 述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压病人，应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降 至目标水平。年轻、病程较短的高血压病人，可较快达标。但老年人、病程较长或已有粑器官损害或 并发症的病人，降压速度宜适度缓慢 4,多重心血管危险因素协同控制各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压病人合并 其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，其他危险因素依然对预后产生重要影 响，因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应 兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制。 (二)降压药物治疗 1.降压药物应用基本原则使用降压药物应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效 制剂，联合用药及个体化。 (1)小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。 (2)优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而 有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2 3次，以达到平稳控制血压的目的 (3)联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用 丙种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血 压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上病人，起始即可采用小剂量两种药物联 合治疗或用固定复方制剂。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。简单、有效而且性 价比高的药物使用方案，有利于基层高血压的管理。 (4)个体化：根据病人具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾病人经济条件及个人意愿，选择适合 病人的降压药物。 2.降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂 (CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),详见表3-5-4。 3.各类降压药物作用特点 (1)利尿剂：有噻嗪类、样利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪。降 压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较 长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更 年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。主要 不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。其 他还包括乏力、尿量增多等，痛风病人禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功 能不全者慎用。拌利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人 (2)B受体拮抗剂：有选择性(B,)、非选择性(B,与B,)和兼有α受体拮抗三类。该类药物可通 过抑制中枢和周围RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压起效较强而且迅速，不 同B受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病 人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。各种B受体拮抗剂的药理学和药 代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性B,受体指抗剂或者兼有α受体拮抗作用的 B受体拮抗剂，达到能有效减慢心率的较高剂量。B受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力 应激和运动状态下血压急刷升高。使用的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较 高剂量治疗时突然停药可导致撒药综合征。虽然糖尿病不是使用B受体拮抗剂的禁忌证，但它增加 胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发 冷。B受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力