疾病冠心病肺炎肺栓塞肺心病脑出血恶性肿瘤主动脉主动脉其 狭窄瘤破裂 例数3333326221488824 %7136.95.44.6291.61.61.65.0 摘自钱剑安、蒋健主编《猝死》专著 对于少数经系统尸体解剖仍不能发现死因者,又缺乏临床资料时,往往需要进行免疫组织化学检查以及化验分析等寻 找死因佐证,因此留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做生化检验,对弄清猝死病因具有重要的法医学意 五、猝死的法医学鉴定意义 (一)查明死亡原因 猝死者因为死亡发生突然且出人意外,易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡,特别是案情复杂,或已有他杀嫌疑时,查 明死亡原因显得更加重要。还有在医疗期间发生的猝死,常引发医疗纠纷。必须由法医作尸体剖验鉴定,以解除怀疑,化 急送医院抢救无效死亡。因见其妻鼻部有伤,颈部亦有伤痕,群众怀疑其丈夫将妻害死。法医到现场后,尸体检验见颈部 伤痕已结痂,应已有1-2天时间:解剖取胃内容物化验,未见有毒物:开颅后见左侧大脑内血管瘤破裂致死 (二)明确猝死与损伤的关系 通过法医学鉴定应明确猝死与损伤的关系,是疾病为主,损伤为次:还是损伤为主,疾病为次:有时损伤是诱因,疾 病是死亡主要原因。对报称猝死者,尸体解剖中必须注意检查分析,做出准确判断。有关的理论在第十二章第三节机 械性损伤的死因及死亡方式一节中有详细叙述 (三)揭露可能存在的犯罪行为 有些案件表面看似乎是猝死,而实际上是一些犯罪分子杀人后企图逃脱法律惩罚,谎报突然病死,并且伪造现场。因 此法医病理学工作者对所有猝死案件的尸体都应仔细解剖以查出真正的死亡原因。案例:张某,23岁,2001年某日早上被 服务员发现死在某宾馆床上,尸体表面未发现任何暴力损伤痕迹。初时被怀疑为猝死。解剖见血液暗红色不凝,全身各内 脏器官高度淤血,心脏重300g,胃大弯及幽门、十二指肠上端近幽门处粘膜面有散在片状出血。提取血液、胃内容物、尿 液化验,检出致死浓度的毒鼠强,系死于中毒而非猝死。对犯罪嫌疑人讯问时,供述是合伙做生意,谋杀对方后将对方 款取走 (四)积累研究材料和获取统计学资料 通过全面系统的尸检,可以获得猝死的人体研究检材,积累猝死的统计学资料不仅能为法医学教学和科研服务,还能 对相关医学学科产生积极的意义和提高猝死的防治水平 六、猝死的法医学鉴定步骤 (一)案情调查 猝死是突然、意外发生的,因此详细向死者的亲属、朋友或单位以及医护人员,了解死者的既往史、家族史、死前的 态和死亡时间等情况显得格外重要。收集有关病历资料、调查过去病史时,要注意调查案情的真实性、可信性。通过细 致地调查案情,不仅有利于为查明猝死原因提供线索,还可为揭露伪报猝死的暴力性死亡提供证据 (二)现场勘查验 猝死可发生于各种场所,比如运动场、车间、交通工具、医院等公共场所,但发生在家里更为常见。猝死常发生在睡 眠中,特别是独居一室时发生猝死,往往缺乏目击者,使案情难以估计。必须通过现场勘査,寻找有无他人遗留的痕迹 有无挣扎、搏斗迹象:有无血迹:有无可疑引起中毒遗留物(包括药品、食物、呕吐物)等。要及时、细致、全面、客观 现场勘查,对排除暴力性致死或对猝死的真正死因鉴定是非常重要的。 (三)尸体解剖及辅助检查 系统的尸体解剖是判定猝死、査明死因的关键。大部分猝死案例中,通过解剖和病理组织检査均可发现明显的器官病 变:因此,必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作,并提取得器官进行组织学检査。还需提取胃肠道内容物、尿、 血、脑脊液、眼房水等标本以及相关内脏器官组织进行生物化学、药物或毒物检验,以排除中毒或其他暴力性死亡。切忌 不完整的局部解剖,或因粗心大意遗漏必要的检查,导致尸体被处理后死因不清,或得出错误的鉴定结论 值得注意的是,猝死尸体的自溶和腐败有时进展较快,所以应尽早进行全面系统的尸体解剖,在没有冷藏的条件下, 最好不要超过24小时。尤其在我国南方,气温高湿度大,尸体的死后变化更迅速。暂不能进行解剖时,应将尸体冷藏保 存,要尽量避免冷藏时间过长或保存不良而影响鉴定的准确性 四)死因分析与鉴定结论 1.死因明确的猝死在排除了暴力致死因素后,而且内脏器官的病理学改变足以明确猝死的原因,如心室壁瘤破 裂、夹层动脉壁破裂引起急性心包填塞:冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅳ级,管腔狭窄伴大面积心肌梗死等引起的猝死。有 时死因虽然明确,但缺乏医学知识的人员却可能将尸体现象误认为中毒或外伤而引发纷争 2.无器质性病变的猝死部分猝死案例即使经过系统的全面解剖,也不能发现致命病变,虽然可以排除损伤、窒 息、中毒等暴力死亡,但死亡原因仍难确定:在鉴定过程中必须结合发病特点、案情、现场情况、尸体检验、毒物分析 等,慎重缜密地作出鉴定(如青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征)。这一类型的死亡可达猝死尸检的5%左右:虽然数 量不多,但因缺乏客观改变的依据,既是法医学鉴定工作的难点,又常成为引发争议的焦点。 3.疾病与中毒并存的猝死通过尸体解剖发现引起猝死的疾病,同时又在体内检出毒物,此刻要判定毒物的量对引 发猝死有多大影响。如毒物达到致死量,即便有明显的病理改变,应考虑中毒死。相反,体内虽然检出毒物,但含量尚不 足致人死亡,而疾病的程度足以引起死亡的,应判断为疾病引起的猝死。总之切勿轻率下结论,要对各方面因素进行全面 细致的综合分析后再作结论,避免做出错误的鉴定结论疾病 冠心病 肺 炎 肺栓塞 肺心病 脑出血 恶性肿瘤 主动脉 主动脉 其 他 狭窄 瘤破裂 例数 333 33 26 22 14 8 8 8 24 ％ 71.3 6.9 5.4 4.6 2.9 1.6 1.6 1.6 5.0 l 摘自钱剑安、蒋健主编《猝死》专著 对于少数经系统尸体解剖仍不能发现死因者，又缺乏临床资料时，往往需要进行免疫组织化学检查以及化验分析等寻 找死因佐证，因此留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做生化检验，对弄清猝死病因具有重要的法医学意 义。 五、 猝死的法医学鉴定意义 （一）查明死亡原因 猝死者因为死亡发生突然且出人意外，易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是案情复杂，或已有他杀嫌疑时，查 明死亡原因显得更加重要。还有在医疗期间发生的猝死，常引发医疗纠纷。必须由法医作尸体剖验鉴定，以解除怀疑，化 解矛盾。例：一中学体育教师，平素夫妻感情欠佳。早上离家，上午10时返家（住在学校内）时见妻子倒地，口吐白沫， 急送医院抢救无效死亡。因见其妻鼻部有伤，颈部亦有伤痕，群众怀疑其丈夫将妻害死。法医到现场后，尸体检验见颈部 伤痕已结痂，应已有1-2天时间；解剖取胃内容物化验，未见有毒物；开颅后见左侧大脑内血管瘤破裂致死。 （二）明确猝死与损伤的关系 通过法医学鉴定应明确猝死与损伤的关系，是疾病为主，损伤为次；还是损伤为主，疾病为次；有时损伤是诱因，疾 病是死亡主要原因。对报称猝死者，尸体解剖中必须注意检查分析，做出准确判断。有关的理论在第十二章第三节机 械性损伤的死因及死亡方式一节中有详细叙述。 （三）揭露可能存在的犯罪行为 有些案件表面看似乎是猝死，而实际上是一些犯罪分子杀人后企图逃脱法律惩罚，谎报突然病死，并且伪造现场。因 此法医病理学工作者对所有猝死案件的尸体都应仔细解剖以查出真正的死亡原因。案例：张某，23岁，2001年某日早上被 服务员发现死在某宾馆床上，尸体表面未发现任何暴力损伤痕迹。初时被怀疑为猝死。解剖见血液暗红色不凝，全身各内 脏器官高度淤血，心脏重300g，胃大弯及幽门、十二指肠上端近幽门处粘膜面有散在片状出血。提取血液、胃内容物、尿 液化验，检出致死浓度的毒鼠强，系死于中毒而非猝死。对犯罪嫌疑人讯问时，供述是合伙做生意，谋杀对方后将对方钱 款取走。 （四）积累研究材料和获取统计学资料 通过全面系统的尸检，可以获得猝死的人体研究检材，积累猝死的统计学资料不仅能为法医学教学和科研服务，还能 对相关医学学科产生积极的意义和提高猝死的防治水平。 六、猝死的法医学鉴定步骤 （一）案情调查 猝死是突然、意外发生的，因此详细向死者的亲属、朋友或单位以及医护人员，了解死者的既往史、家族史、死前的 状态和死亡时间等情况显得格外重要。收集有关病历资料、调查过去病史时，要注意调查案情的真实性、可信性。通过细 致地调查案情，不仅有利于为查明猝死原因提供线索，还可为揭露伪报猝死的暴力性死亡提供证据。 （二）现场勘查验 猝死可发生于各种场所，比如运动场、车间、交通工具、医院等公共场所，但发生在家里更为常见。猝死常发生在睡 眠中，特别是独居一室时发生猝死，往往缺乏目击者，使案情难以估计。必须通过现场勘查，寻找有无他人遗留的痕迹； 有无挣扎、搏斗迹象；有无血迹；有无可疑引起中毒遗留物（包括药品、食物、呕吐物）等。要及时、细致、全面、客观 的现场勘查，对排除暴力性致死或对猝死的真正死因鉴定是非常重要的。 （三）尸体解剖及辅助检查 系统的尸体解剖是判定猝死、查明死因的关键。大部分猝死案例中，通过解剖和病理组织检查均可发现明显的器官病 变；因此，必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作，并提取得器官进行组织学检查。还需提取胃肠道内容物、尿、 血、脑脊液、眼房水等标本以及相关内脏器官组织进行生物化学、药物或毒物检验，以排除中毒或其他暴力性死亡。切忌 不完整的局部解剖，或因粗心大意遗漏必要的检查，导致尸体被处理后死因不清，或得出错误的鉴定结论。 值得注意的是，猝死尸体的自溶和腐败有时进展较快，所以应尽早进行全面系统的尸体解剖，在没有冷藏的条件下， 最好不要超过24小时。尤其在我国南方，气温高湿度大，尸体的死后变化更迅速。暂不能进行解剖时，应将尸体冷藏保 存，要尽量避免冷藏时间过长或保存不良而影响鉴定的准确性。 （四）死因分析与鉴定结论 1．死因明确的猝死 在排除了暴力致死因素后，而且内脏器官的病理学改变足以明确猝死的原因，如心室壁瘤破 裂、夹层动脉壁破裂引起急性心包填塞；冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅳ级，管腔狭窄伴大面积心肌梗死等引起的猝死。有 时死因虽然明确，但缺乏医学知识的人员却可能将尸体现象误认为中毒或外伤而引发纷争 2．无器质性病变的猝死  部分猝死案例即使经过系统的全面解剖，也不能发现致命病变，虽然可以排除损伤、窒 息、中毒等暴力死亡，但死亡原因仍难确定；在鉴定过程中必须结合发病特点、案情、现场情况、尸体检验、毒物分析 等，慎重缜密地作出鉴定（如青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征）。这一类型的死亡可达猝死尸检的5%左右；虽然数 量不多，但因缺乏客观改变的依据，既是法医学鉴定工作的难点，又常成为引发争议的焦点。 3．疾病与中毒并存的猝死  通过尸体解剖发现引起猝死的疾病，同时又在体内检出毒物，此刻要判定毒物的量对引 发猝死有多大影响。如毒物达到致死量，即便有明显的病理改变，应考虑中毒死。相反，体内虽然检出毒物，但含量尚不 足致人死亡，而疾病的程度足以引起死亡的，应判断为疾病引起的猝死。总之切勿轻率下结论，要对各方面因素进行全面 细致的综合分析后再作结论，避免做出错误的鉴定结论