中国民族民间医药 论著 Chinese Joumal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy 按摩子宫和常规使用缩宫素是临床中预防和消除术中出血的血栓从而达到止血目的 首要步骤。 3.2.2宫腔填塞纱条止血的手术指征胎儿娩出后常规宫 3.1.2胎盘原因胎盘粘连是引起术中出血最常见的胎盘体注射20U缩宫素及静滴20U缩宫素:胎盘娩出后,如胎盘剥 因素。人工流产是造成子宫内膜损伤的最常见因素,近几年离面出血活跃或宫缩乏力则立即予600ug米索前列醇舌下含 产妇的人工流产史次数明显增加,因此前置胎盘、胎盘植入服并同时按摩子宫:发现出血点后立即缝扎处理。若采取上 及胎盘粘连等发病率明显上升。马斐飞等报道。48例剖宫产述方法后仍不能有效控制子宫出血,且术中总出血量已超 术中大出血中有45例患者有次数不等的宫腔手术操作史。过800m1时,应立即使用宫腔填塞纱条法止血。相关学者认 前置胎盘患者剖宫产术中出血的情况十分常见。这与产妇胎为,对宫口未开的难治性产后出血产妇在剖宫产术中应尽量 盘位置低、子宫下段血管丰富、收缩力相对较差、胎盘不能使用宫腔填塞纱条法 完全剥离、血窦不能及时闭合有关。另外,合并胎盘粘连 总之,剖宫产术中出血危害大,如控制不佳可导致子 胎盘早剥、胎盘植入的产妇在术中出血的比例也较为多见。宫切除。宫腔纱条填塞术是一种历史悠久的产科传统止血方 3.1.3子宫裂伤妊娠期间子宫血管血流丰富,术中子宫法。至今为止国内外的妇产科医师仍认为宫腔纱条填塞术是 切口撕裂损伤子宫动静脉或宫旁血管丛,常常会导致术中严种有效可行的抢救措施。宫腔纱条填塞止血的优点是效 重的出血。术中切口裂伤常见原因:子宫发育不良;临产果好、方法简单、起效快速、费用较低,缺点是容易感染, 时间过长:下段狭窄,伸展度小、弹性差:子宫下段变脆变担心纱条取出后再次出血。大量文献表明有效使用抗生素 薄:切口小:出头时用力过急过猛:手术时机选择欠佳,术缩宫素和及时取纱是预防感染和出血的有效措施。剖宫产术 时肌壁质脆易撕裂等。因此,选择恰当的手术时机、切口位中使用宫腔纱条填塞法止血,有效率达96%以上,尤其对于 置及适宜的取头方式等是减少子宫切口处撕裂伤的重要措施。前置胎盘出血及胎盘剥离面出血的产妇效果更佳 起产妇术 参考文献 原因有:①胎盘早剥致使凝血活酶被大量释放,最终激活8,洋最中华产科学(32做)0,北人民即生出版:20 外源凝血系统引起DIC的出现:②孕妇自身伴有凝血功能障[2〗]马斐飞,於利刚,熊琴芳.48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[刀 碍的疾病:③剖宫产术时血窦开放,羊水栓塞导致DIC。因 中国医药导报,2009,6(22):240. 此,术前应对孕妇做全面的身体检查,积极治疗原发病和并 3]王静.子宫收缩乏力性产后出皿临床分析[门].山西医药杂志,2008 发症,术中胎头娩出之前应快速吸尽羊水 [4]石桂兰,剖宫产术中出血的预防及技术探讨[门.实用医技杂志,2006, 3.2宫腔填塞纱条止血在剖宫产中的应用 13(13):2298-2299 [5]黄瑾,顾美皎,等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中 3.2.1宫腔填塞纱条止血的原理剖宫产术中宫腔填塞纱国实用妇科与产科杂志,2004,.20(6):343-345 压连底直排程的切起高定位留合 面血管,使血流速度减慢,激活各种凝血相关因子快速形成 (上接第6页) 症。 Garnero等印认为,ICTP来自于骨吸收和疏松结缔组 的骨形成之间的协调平衡,骨转换的过程即是破骨细胞不断降解,是反映骨吸收高度敏感的特异性指标。本实验结果显 清除旧骨,成骨细胞形成类骨质并进行矿化的过程。骨量的示,各组大鼠血清ICTP的变化同血清TRAP水平变化类似,雌 多少取决于同一骨重建单位中骨形成与骨吸收的平衡。当这激素和a-玉米赤霉醇均能降低ICTP的水平 一平衡被破坏,骨吸收大于骨形成时,就导致了骨质疏松症 ALP和BGP是反映骨形成的指标,主要来源于成骨细胞 的发生。骨转换过程可以通过生化指标反映出来,间接显示成骨细胞活动增强时可使血清ALP和BGP水平升高,而骨质疏 成骨细胞与破骨细胞的活性。本实验结果显示,q-ZAL具松时由于骨吸收增加,使成骨细胞活动代偿性的增高,从而 有调节血清骨代谢生化指标的作用,表明其可影响骨代谢,血清ALP和BGP水平增高。雌激素能抑制破骨细胞的活动,减 有望成为防治绝经后骨质疏松症的新型植物雌激素。 缓骨吸收,并且成骨细胞具有促进成骨细胞增殖和分化、增 血清骨代谢生化指标包括反映骨生成的指标和反映骨吸加基质的沉积与矿化的作用,能改变成骨细胞分化标志物 收的指标, TRACP主要由破骨细胞释放,破骨细胞活性增强如ALP、BGP的表达。本实验结果显示模型组ALP水平显著高 时分泌增加,故可以反映体内破骨细胞活性和骨吸收状况 其余各组,而雌二醇组和α-ZAL组ALP水平较模型组明显 硏究发现,TRAP可以促进骨吸收过程,能调节破骨细胞的骨降低,但高于假手术组,提示α-ZAL也具有与雌二醇能够抑 合功能,所以破骨细胞的活性及骨吸收可通过测量血浆中制骨转化,使骨质疏松症高转换性骨代谢状态的到改善。通 的TRAP水平来反映。薛延等通过对血清TRAP的检测发现,过对血清BGP水平的检测,发现雌二醇组和a-ZAL组BGP水平 绝经后的女性该值的水平明显高于绝经前,同时绝经后骨质也有降低趋势,与ALP变化一致 疏松症者TRAP的水平又明显高于正常绝经后女性,说明检测该 上所述,本研究结果表明a-ZAL可改善血清骨代谢生化 指标可以有效的区分正常人与骨质疏松患者。本实验中,大鼠指标,可以减少骨吸收,抑制去卵巢大鼠高骨转换率,对绝经 去卵巢后血清TRAP水平较假手术组明显增高,说明去卵巢后后骨质疏松症具有一定的防治作用,具有广阔的应用前景 大鼠破骨细胞活性增强,骨吸收增加。而经过雌激素和α 参考文献 玉米赤霉醇治疗后,血清TRAP水平降低,结果表明雌激素和 [l] Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006. 2] Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet, 2006. 17: 2010-2018 a-玉米赤霉醇均能抑制破骨细胞的活性,抑制骨吸收过程, 3]薛延,张海文,杨立红,等.血清骨特异性酸性磷酸酶的临床意义。中 对绝经后骨质疏松的发展可能会产生一定的抑制作用。 华内分泌代谢杂志,2003,19:466-467 [4] Garnero P, Ferreras M, Karsdal MA, et al. The type I collagen I型胶原羧基端肽(ICTP)同样是一种反映骨吸收的 fragments ICTP and CTX reveal distinct enzymatic pathways of bone 血清指标,由骨Ⅰ型胶原降解产生。血清中ICTP浓度的增高 collagen degradation.. j Bone Miner Res,200.18:859-867 与骨溶解有关,反映骨质疏松症患者骨吸收增加。检测血中 Q, Perala-Heape M. Kapanen A, et al. Estrogen enhances dif- ferentiation of osteoblasts in mouse bone marrow cultrure[J] ICTP的值可直观反映骨吸收情况,有利于早期诊断骨质疏松Bone,198,22(3):201-209.·9· 中国民族民间医药 Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy 论 著 Treatise （上接第6页） 的骨形成之间的协调平衡，骨转换的过程即是破骨细胞不断 清除旧骨，成骨细胞形成类骨质并进行矿化的过程。骨量的 多少取决于同一骨重建单位中骨形成与骨吸收的平衡。当这 一平衡被破坏，骨吸收大于骨形成时，就导致了骨质疏松症 的发生。骨转换过程可以通过生化指标反映出来，间接显示 成骨细胞与破骨细胞的活性[2]。本实验结果显示，α-ZAL具 有调节血清骨代谢生化指标的作用，表明其可影响骨代谢， 有望成为防治绝经后骨质疏松症的新型植物雌激素。 血清骨代谢生化指标包括反映骨生成的指标和反映骨吸 收的指标，TRACP主要由破骨细胞释放，破骨细胞活性增强 时分泌增加，故可以反映体内破骨细胞活性和骨吸收状况。 研究发现，TRAP可以促进骨吸收过程，能调节破骨细胞的骨 结合功能，所以破骨细胞的活性及骨吸收可通过测量血浆中 的TRAP水平来反映。薛延等[3]通过对血清TRAP的检测发现， 绝经后的女性该值的水平明显高于绝经前，同时绝经后骨质 疏松症者TRAP的水平又明显高于正常绝经后女性，说明检测该 指标可以有效的区分正常人与骨质疏松患者。本实验中，大鼠 去卵巢后血清TRAP水平较假手术组明显增高，说明去卵巢后 大鼠破骨细胞活性增强，骨吸收增加。而经过雌激素和α- 玉米赤霉醇治疗后，血清TRAP水平降低，结果表明雌激素和 α-玉米赤霉醇均能抑制破骨细胞的活性，抑制骨吸收过程， 对绝经后骨质疏松的发展可能会产生一定的抑制作用。 Ⅰ型胶原羧基端肽（ICTP）同样是一种反映骨吸收的 血清指标，由骨Ⅰ型胶原降解产生。血清中ICTP浓度的增高 与骨溶解有关，反映骨质疏松症患者骨吸收增加。检测血中 ICTP的值可直观反映骨吸收情况，有利于早期诊断骨质疏松 症。Garnero等[4]认为，ICTP来自于骨吸收和疏松结缔组织 降解，是反映骨吸收高度敏感的特异性指标。本实验结果显 示，各组大鼠血清ICTP的变化同血清TRAP水平变化类似，雌 激素和α-玉米赤霉醇均能降低ICTP的水平。 ALP和BGP是反映骨形成的指标，主要来源于成骨细胞， 成骨细胞活动增强时可使血清ALP和BGP水平升高，而骨质疏 松时由于骨吸收增加，使成骨细胞活动代偿性的增高，从而 血清ALP和BGP水平增高。雌激素能抑制破骨细胞的活动，减 缓骨吸收，并且成骨细胞具有促进成骨细胞增殖和分化、增 加基质的沉积与矿化的作用[5]，能改变成骨细胞分化标志物 如ALP、BGP的表达。本实验结果显示模型组ALP水平显著高 于其余各组，而雌二醇组和α-ZAL组ALP水平较模型组明显 降低，但高于假手术组，提示α-ZAL也具有与雌二醇能够抑 制骨转化，使骨质疏松症高转换性骨代谢状态的到改善。通 过对血清BGP水平的检测，发现雌二醇组和α-ZAL组BGP水平 也有降低趋势，与ALP变化一致。 综上所述，本研究结果表明α-ZAL可改善血清骨代谢生化 指标，可以减少骨吸收，抑制去卵巢大鼠高骨转换率，对绝经 后骨质疏松症具有一定的防治作用，具有广阔的应用前景。 参考文献 [1] Sambrook P，Cooper C．Osteoporosis.Lancet 2006． [2] Sambrook P，Cooper C．Osteoporosis．Lancet，2006，17：2010－2018． [3] 薛延，张海文，杨立红，等．血清骨特异性酸性磷酸酶的临床意义．中 华内分泌代谢杂志，2003，19：466－467． [4] Garnero P，Ferreras M，Karsdal MA，et al.The typeⅠcollagen fragments ICTP and CTX reveal distinct enzymatic pathways of bone collagen degradation.J Bone Miner Res，2003，18：859－867． [5] Qu Q，Perala-Heape M，Kapanen A，et al.Estrogen enhances dif￾ferentiation of osteoblasts in mouse bone marrow cultrure[J]． Bone，1998，22（3）：201－209． 按摩子宫和常规使用缩宫素是临床中预防和消除术中出血的 首要步骤。 3.1.2 胎盘原因 胎盘粘连是引起术中出血最常见的胎盘 因素。人工流产是造成子宫内膜损伤的最常见因素，近几年 产妇的人工流产史次数明显增加，因此前置胎盘、胎盘植入 及胎盘粘连等发病率明显上升。马斐飞等报道。48例剖宫产 术中大出血中有45例患者有次数不等的宫腔手术操作史[2]。 前置胎盘患者剖宫产术中出血的情况十分常见。这与产妇胎 盘位置低、子宫下段血管丰富、收缩力相对较差、胎盘不能 完全剥离、血窦不能及时闭合有关。另外，合并胎盘粘连、 胎盘早剥、胎盘植入的产妇在术中出血的比例也较为多见。 3.1.3 子宫裂伤 妊娠期间子宫血管血流丰富，术中子宫 切口撕裂损伤子宫动静脉或宫旁血管丛，常常会导致术中严 重的出血[4]。术中切口裂伤常见原因：子宫发育不良；临产 时间过长；下段狭窄，伸展度小、弹性差；子宫下段变脆变 薄；切口小；出头时用力过急过猛；手术时机选择欠佳，术 时肌壁质脆易撕裂等。因此，选择恰当的手术时机、切口位 置及适宜的取头方式等是减少子宫切口处撕裂伤的重要措施。 3.1.4 凝血功能障碍 引起产妇术中凝血功能障碍的常见 原因有：①胎盘早剥致使凝血活酶被大量释放，最终激活 外源凝血系统引起DIC的出现；②孕妇自身伴有凝血功能障 碍的疾病；③剖宫产术时血窦开放，羊水栓塞导致DIC。因 此，术前应对孕妇做全面的身体检查，积极治疗原发病和并 发症，术中胎头娩出之前应快速吸尽羊水。 3.2 宫腔填塞纱条止血在剖宫产中的应用 3.2.1 宫腔填塞纱条止血的原理 剖宫产术中宫腔填塞纱 条压迫止血的主要作用机理：①通过刺激子宫感受器传导到 大脑皮质，反射性的引起子宫肌收缩；②机械压迫胎盘剥离 面血管，使血流速度减慢，激活各种凝血相关因子快速形成 血栓从而达到止血目的。 3.2.2 宫腔填塞纱条止血的手术指征 胎儿娩出后常规宫 体注射20U缩宫素及静滴20U缩宫素；胎盘娩出后，如胎盘剥 离面出血活跃或宫缩乏力则立即予600ug米索前列醇舌下含 服并同时按摩子宫；发现出血点后立即缝扎处理。若采取上 述方法后仍不能有效控制子宫出血，且术中总出血量已超 过800ml时，应立即使用宫腔填塞纱条法止血。相关学者认 为，对宫口未开的难治性产后出血产妇在剖宫产术中应尽量 使用宫腔填塞纱条法[5]。 总之，剖宫产术中出血危害大，如控制不佳可导致子 宫切除。宫腔纱条填塞术是一种历史悠久的产科传统止血方 法。至今为止国内外的妇产科医师仍认为宫腔纱条填塞术是 一种有效可行的抢救措施[6]。宫腔纱条填塞止血的优点是效 果好、方法简单、起效快速、费用较低，缺点是容易感染， 担心纱条取出后再次出血。大量文献表明有效使用抗生素、 缩宫素和及时取纱是预防感染和出血的有效措施。剖宫产术 中使用宫腔纱条填塞法止血，有效率达96%以上，尤其对于 前置胎盘出血及胎盘剥离面出血的产妇效果更佳[7]。 参考文献 [1] 曹泽毅.中华妇产科学（第2版）[M]．北京：人民卫生出版社，2005： 841． [2] 马斐飞，於利刚，熊琴芳．48例剖宫产术中大出血的原因分析和处理[J]． 中国医药导报，2009，6（22）：240． [3] 王静．子宫收缩乏力性产后出皿临床分析[J]．山西医药杂志，2008， 37(8)：692－693． [4] 石桂兰．剖宫产术中出血的预防及技术探讨[J]．实用医技杂志，2006， 13(13)：2298－2299． [5] 黄瑾，顾美皎，等．难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J]．中 国实用妇科与产科杂志，2004，2O(6)：343－345． [6] 曹泽毅．中华妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999：802－803． [7] 王得志，罗焕俯，石一复，等．中国妇产科专家经验文集[M]．沈阳：沈 阳出版社，1994：281． JKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJKJK