药师实践 病史摘要 粒细胞,组织细胞内见较多PAS染色阳性空泡样物,考 悲者,男性63岁。身高172cm,体重76kg.因“咳虑真菌感染,倾向马尔尼菲青霉 嗽、发热伴淋巴结肿大1月余”入院。患者1月余前无 肺渗出伴两侧少量胸腔积液,心影增大:心脏彩超:心 明显诱因反复出现发热,体温波动在38~385℃,发包腔内中等量至大量积液 患者明确诊断为马尔尼菲青霉病菌病。确诊后即给 热前无明显畏寒、寒战。伴咳嗽、咳白色泡沫痰,量较多 夜间盗汗,两侧颈部淋巴结肿大伴触痛,无咯血、胸痛、 予静脉伊曲康唑注射液抗真菌治疗,给药方法为:前48 h给予负荷剂量,200mg,ivgt,q12h:随后给予200 气急等不适。当地医院给予静脉滴注头孢类等药物治疗 1个月,效果不佳。患者有糖尿病史10余年,目前用mg,igt,qd维持治疗。因患者病情严重,已累及心脏, 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林30R:早14并出现喘息,心率加快,血压升高等情况,考虑全身炎 U/晚12U,皮下注射),阿卡波糖(50mg,tid,口服)症反应严重,并存在心衰,故予以呋塞米(20mg,iv) 降糖治疗,血糖控制不佳,波动较大。无其他基础疾病利尿、去乙酰毛花苷(04mgⅳ)减慢心率,硝酸甘油 及食物药物过敏史。自起病以来患者神清,精神尚可(10mg,ivgt)增加心肌氧供,那屈肝素钙(41001U, 食纳、睡眠欠佳,二便如常,体重减轻5kg。遂至我院C)抗凝等对症治疗,同时给予甲泼尼龙(40mg,iv) 门诊就诊。查体:T:368℃,P:102次min,R:20 抗炎治疗。经上述治疗后,患者炎症指标(WBC、N% RP、ESR、PCT)逐渐下降,心功能( pro-BNP)及肝 次/min,BP:122/73mmHg。右锁骨上可扪及2cm×2 cm肿块,质韧,较固定。胸廓无畸形,双肺叩诊清音 功能(ALT)亦逐渐改善。但在抗真菌治疗的第19天, 医生将静脉伊曲康唑改为伊曲康唑胶囊200mg,po, 听诊呼吸音清。查血常规:WBC:8.3×10°几L,N%:bid,随后患者炎症指标(ESR、CRP)及心功能指标(BNP) 71.5%:C反应蛋白(CRP)130.2mg,红细胞沉降率 (ESR)72mm/H。以“淋巴结肿大待查”收入病房。 均有所回升,考虑可能为伊曲康唑口服胶囊生物利用度 低,在体内不能达到有效的血药浓度所致。 入院后行辅助检査。痰培养:马尔尼菲青霉菌(+) 患者入院后主要的实验室检查指标变化见表1。 淋巴结穿刺病理示:穿刺组织内见较多组织细胞及中性 表1患者主要实验室检查指标值变化 日期WBC(×10)N/%CRP/mgL)ESR/(mmH) PCT/ngml')白蛋白AgL") pro-BNP/pgmr')ALT∥UL) 1109 1.12 1544 >205.2 >120 177 108 DI4 10.32 13.9 0.16 D20 6.8 85.23.2 10 31 2927 41 D25 3.08 31.5 419.3 2药师分析与建议 该患者的经济状况相对较差。此时医生选用不良反应相 患者入院时伴有贫血、发热、多发淋巴结肿大 对较少,抗真菌效果尚可,且价格较低的伊曲康唑是合 理的 衰等全身症状,属于重度马尔尼菲青霉菌感染,第44版 热病及《肺真菌病诊断和治疗专家共识》指出,对 在静脉使用伊曲康唑抗真菌治疗的第19天,医生将 于中重度感染的患者,推荐静脉给予两性霉素B0.5~1.0 其改为口服胶囊,200mg,po,bid。临床药师认为此治 mg/kgd)2周后,接着口服伊曲康唑400mg/d×10周, 疗药物调整欠合理,分析如下:虽然在抗真菌治疗的第 然后200mgd巩固治疗防止复发。虽然两性霉素B为治 19天,患者咳嗽、发热等症状及炎症指标(WBC、N CRP、ESR)已有所好转,但仍存在贫血(Hb104g/L)、 疗马尔尼菲青霉菌感染的首选药物,但该药不良反应多, 耐受性差,考虑到患者目前的全身状况差,无法耐受其 低蛋白(ALB31g/L)、多处淋巴结肿大和心功能不全 不良反应。同时,两性霉素B只有静脉制剂,必须在医( pro-BNP292.7pgml及心包积液)。可见,患者病情并 院密切监护下静脉滴注,使用不便。而且其脂质体的价 未稳定,将伊曲康唑静脉注射液改为伊曲康唑胶囊可能 格很高,医保不能支付,患者需要使用的疗程较长,而 (下转第76页) 上海医药2016年第37卷第13期(7月上) 1994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net72 上海医药 2016年 第37卷 第13期 （7月上） ·药师实践· 1 病史摘要 患者，男性，63 岁。身高 172 cm，体重 76 kg。因“咳 嗽、发热伴淋巴结肿大 1 月余”入院。 患者 1 月余前无 明显诱因反复出现发热，体温波动在 38 ～ 38.5 ℃，发 热前无明显畏寒、寒战。伴咳嗽、咳白色泡沫痰，量较多。 夜间盗汗，两侧颈部淋巴结肿大伴触痛，无咯血、胸痛、 气急等不适。当地医院给予静脉滴注头孢类等药物治疗 1 个月，效果不佳。患者有糖尿病史 10 余年，目前用 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林 30 R: 早 14 U/ 晚 12 U，皮下注射），阿卡波糖（50 mg，tid，口服） 降糖治疗，血糖控制不佳，波动较大。无其他基础疾病 及食物药物过敏史。自起病以来患者神清，精神尚可， 食纳、睡眠欠佳，二便如常，体重减轻 5 kg。遂至我院 门诊就诊。查体 ： T ：36.8 ℃，P ：102 次 /min，R ：20 次 /min，BP ：122/73 mmHg。右锁骨上可扪及 2 cm×2 cm 肿块，质韧，较固定。胸廓无畸形，双肺叩诊清音， 听 诊 呼 吸 音 清。 查 血 常 规 ：WBC ：8.3×109 /L，N% ： 71.5% ；C 反应蛋白（CRP）130.2 mg/L，红细胞沉降率 （ESR）72 mm/H。以“淋巴结肿大待查”收入病房。 入院后行辅助检查。痰培养：马尔尼菲青霉菌（+）； 淋巴结穿刺病理示 ：穿刺组织内见较多组织细胞及中性 粒细胞，组织细胞内见较多 PAS 染色阳性空泡样物，考 虑真菌感染，倾向马尔尼菲青霉菌感染 ；胸部 X 线 ：两 肺渗出伴两侧少量胸腔积液，心影增大 ；心脏彩超 ：心 包腔内中等量至大量积液。 患者明确诊断为马尔尼菲青霉病菌病。确诊后即给 予静脉伊曲康唑注射液抗真菌治疗，给药方法为 ：前 48 h 给予负荷剂量，200 mg，ivgtt，q12 h ；随后给予 200 mg，ivgtt，qd 维持治疗。因患者病情严重，已累及心脏， 并出现喘息，心率加快，血压升高等情况，考虑全身炎 症反应严重，并存在心衰，故予以呋塞米（20 mg，iv） 利尿、去乙酰毛花苷（0.4 mg，iv）减慢心率，硝酸甘油 （10 mg，ivgtt）增加心肌氧供，那屈肝素钙（4 100 IU， sc）抗凝等对症治疗，同时给予甲泼尼龙（40 mg，iv） 抗炎治疗。经上述治疗后，患者炎症指标（WBC、N%、 CRP、ESR、PCT）逐渐下降，心功能（pro-BNP）及肝 功能（ALT）亦逐渐改善。但在抗真菌治疗的第 19 天， 医生将静脉伊曲康唑改为伊曲康唑胶囊 200 mg，po， bid，随后患者炎症指标（ESR、CRP）及心功能指标（BNP） 均有所回升，考虑可能为伊曲康唑口服胶囊生物利用度 低，在体内不能达到有效的血药浓度所致。 患者入院后主要的实验室检查指标变化见表 1。 表 1 患者主要实验室检查指标值变化 日期 WBC/(×109 ) N/% CRP/(mg·L-1) ESR/(mm·H) PCT/(ng·ml-1) 白蛋白 /(g·L-1) pro-BNP/(pg·ml-1) ALT/( U·L-1) D1 11.09 72.8 >90.0 - 1.12 28 1 544 154 D2 10.98 85.3 >205.2 >120 1.77 23 2 379 108 D14 10.32 88.7 13.9 17 0.16 29 319 36 D20 6.8 85.2 3.2 10 0.09 31 292.7 41 D25 3.08 66 31.5 30 - 29 419.3 34 2 药师分析与建议 患者入院时伴有贫血、发热、多发淋巴结肿大、心 衰等全身症状，属于重度马尔尼菲青霉菌感染，第 44 版 热病 [2] 及《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[3] 指出，对 于中重度感染的患者，推荐静脉给予两性霉素 B 0.5~1.0 mg/(kg·d) 2 周后，接着口服伊曲康唑 400 mg/d×10 周， 然后 200 mg/d 巩固治疗防止复发。虽然两性霉素 B 为治 疗马尔尼菲青霉菌感染的首选药物，但该药不良反应多， 耐受性差，考虑到患者目前的全身状况差，无法耐受其 不良反应。同时，两性霉素 B 只有静脉制剂，必须在医 院密切监护下静脉滴注，使用不便。而且其脂质体的价 格很高，医保不能支付，患者需要使用的疗程较长，而 该患者的经济状况相对较差。此时医生选用不良反应相 对较少，抗真菌效果尚可，且价格较低的伊曲康唑是合 理的 [4-5]。 在静脉使用伊曲康唑抗真菌治疗的第 19 天，医生将 其改为口服胶囊，200 mg，po，bid。临床药师认为此治 疗药物调整欠合理，分析如下 ：虽然在抗真菌治疗的第 19 天，患者咳嗽、发热等症状及炎症指标（WBC、N%、 CRP、ESR）已有所好转，但仍存在贫血（Hb 104 g/L）、 低蛋白（ALB 31 g/L）、多处淋巴结肿大和心功能不全 （pro-BNP 292.7 pg/ml 及心包积液）。可见，患者病情并 未稳定，将伊曲康唑静脉注射液改为伊曲康唑胶囊可能 （下转第 76 页）