药师实践 临床药师参与治疗1例马尔尼菲青霉菌肺部感染 顾永丽"叶晓芬金美玲3蔡映云‘吕迁洲2 (1.复旦大学附属中山医院原卫生部临床药师培训基地;2.复旦大学附属中山医院药剂科; 3.复旦大学附属中山医院呼吸科;4.复旦大学附属中山医院老年病科上海200032) 摘要1例63岁中老年男性因“咳嗽、发热伴淋巴结肿大1月佘”入院,裉据淋巴结穿刺的病理结果确诊为马尔 尼菲青霉菌肺部感染。患者病情严重,感染累及心脏,全身炎症反应强烈。确诊后立即给予伊曲縻唑注射液抗真菌治疗, 但在洽疗的第19天,医生将伊曲康唑注射液改为伊曲康唑胶囊序贳洽疗,临床药师考虑到患者此时的病情尚不稳定且 伊曲康唑口服胶囊的生物利用度低,其血药浓度达不到有效抗菌浓度,建议继续使用伊曲康唑注射液控制病情,待患者 病情稳定后可考虑给予生物利用度较高的伊曲康唑口服溶液序贯治疗。临床医生采纳临床药师的意见,继续给予伊曲康 唑注射液洽疗,1周后患者病情相对稳定,予以岀院。3周后患者门诊随访,病情进一步好转,且无药物不良反应发生 关键词马尔尼菲青霉菌伊曲康唑临床药师 中图分类号:R519文献标识码:C文章编号:1006-15332016)13-0071-02 Treatment of pulmonary infection with Penicillium marneffei involved by clinical pharmacist: I case report GU Yongli, YE Xiaofen, JIN Meiling,, CAI Yingyun, LV Qianzhou- (1. The Ministry of Health Clinical Pharmacists Training Base, Zhongshan Hospital, Fudan University; 2. Pharmaceutical Preparation Section, Zhongshan Hospital, Fudan University; 3. Department of Respiratory Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University; 4. Senile Disease Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China) ABSTRACT A 63-year-old man was hospitalized due to cough, fever and swollen lymph nodes for more than a month ccording to the results of pathological lymph node biopsy, lung infection with Penicillium marneffei was clearly diagnosed The pathogenic condition was serious with strong systemic inflammatory response and the infection was involved in his heart. Antifungal therapy with itraconazole injection was immediately administered. However, in the 19th day of treatment, the clinician eplaced itraconazole injection with itraconazole capsules for sequential treatment. Considering the patients condition and the low bioavailability of itraconazole oral capsule, clinical pharmacist suggested that the patient should continue itraconazole intravenous injection to control the disease and switch to itraconazole oral solution for sequential treatment after the patient condition was stable. The clinician adopted this suggestion and continued itraconazole intravenous injection. a week later, the patient's condition was relatively stable and discharged. Three weeks later, the patient followed up in the outpatient and his condition was further improved without adverse drug reactions. KEY WORDS Penicillium marneffei; itraconazole, clinical pharmacist 马尔尼菲青霉菌(PM)是一种侵犯全身多器官的条件致病性真菌,马尔尼菲青霉病(PSM)是由PM感染 引起的一种罕见的致死性真菌病。PSM多继发于艾滋病、 作者简介:願永丽,女,硕士研究生,临床药师(江血液恶性肿瘤、糖尿病、结核病、系统性红斑狼疮、器 苏省连云港市第一人民医院药剂科,现于复旦大学附属官移植受者或有糖皮质激素、细胞毒性药物用药史的患 中山医院临床药师培训基地培训)。E-mai:452058686@者,为艾滋病患者重要的死因之一凹。本文就1例免疫 qq.com 功能正常者马尔尼菲青霉菌肺部感染的抗真菌治疗进行 通讯作者:叶晓芬,女,副主任药师。E-mail:讨论 yexiaofen @zs-he 上海医药2016年第37卷第13期(7月上) 1994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
上海医药 2016年 第37卷 第13期 （7月上） 71 ·药师实践· 临床药师参与治疗1例马尔尼菲青霉菌肺部感染 顾永丽 1* 叶晓芬 2** 金美玲 3 蔡映云 4 吕迁洲 2 （1. 复旦大学附属中山医院原卫生部临床药师培训基地 ；2. 复旦大学附属中山医院药剂科 ； 3. 复旦大学附属中山医院呼吸科 ；4. 复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032） 摘 要 1 例 63 岁中老年男性因“咳嗽、发热伴淋巴结肿大 1 月余”入院，根据淋巴结穿刺的病理结果确诊为马尔 尼菲青霉菌肺部感染。患者病情严重，感染累及心脏，全身炎症反应强烈。确诊后立即给予伊曲康唑注射液抗真菌治疗， 但在治疗的第 19 天，医生将伊曲康唑注射液改为伊曲康唑胶囊序贯治疗，临床药师考虑到患者此时的病情尚不稳定且 伊曲康唑口服胶囊的生物利用度低，其血药浓度达不到有效抗菌浓度，建议继续使用伊曲康唑注射液控制病情，待患者 病情稳定后可考虑给予生物利用度较高的伊曲康唑口服溶液序贯治疗。临床医生采纳临床药师的意见，继续给予伊曲康 唑注射液治疗，1 周后患者病情相对稳定，予以出院。3 周后患者门诊随访，病情进一步好转，且无药物不良反应发生。 关键词 马尔尼菲青霉菌 伊曲康唑 临床药师 中图分类号 ：R519 文献标识码 ：C 文章编号 :1006-1533(2016)13-0071-02 Treatment of pulmonary infection with Penicillium marneffei involved by clinical pharmacist: 1 case report GU Yongli1*, YE Xiaofen2**, JIN Meiling3 , CAI Yingyun4 , LV Qianzhou2 (1. The Ministry of Health Clinical Pharmacists Training Base, Zhongshan Hospital, Fudan University; 2. Pharmaceutical Preparation Section, Zhongshan Hospital, Fudan University; 3. Department of Respiratory Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University; 4. Senile Disease Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China) ABSTRACT A 63-year-old man was hospitalized due to cough, fever and swollen lymph nodes for more than a month. According to the results of pathological lymph node biopsy, lung infection with Penicillium marneffei was clearly diagnosed. The pathogenic condition was serious with strong systemic inflammatory response and the infection was involved in his heart. Antifungal therapy with itraconazole injection was immediately administered. However, in the 19th day of treatment, the clinician replaced itraconazole injection with itraconazole capsules for sequential treatment. Considering the patient’s condition and the low bioavailability of itraconazole oral capsule, clinical pharmacist suggested that the patient should continue itraconazole intravenous injection to control the disease and switch to itraconazole oral solution for sequential treatment after the patient condition was stable. The clinician adopted this suggestion and continued itraconazole intravenous injection. A week later, the patient’s condition was relatively stable and discharged. Three weeks later, the patient followed up in the outpatient and his condition was further improved without adverse drug reactions. KEY WORDS Penicillium marneffei; itraconazole; clinical pharmacist 马尔尼菲青霉菌（PM）是一种侵犯全身多器官的条 件致病性真菌，马尔尼菲青霉病（PSM）是由 PM 感染 引起的一种罕见的致死性真菌病。PSM 多继发于艾滋病、 血液恶性肿瘤、糖尿病、结核病、系统性红斑狼疮、器 官移植受者或有糖皮质激素、细胞毒性药物用药史的患 者，为艾滋病患者重要的死因之一 [1]。本文就 1 例免疫 功能正常者马尔尼菲青霉菌肺部感染的抗真菌治疗进行 讨论。 * 作者简介：顾永丽，女，硕士研究生，临床药师（江 苏省连云港市第一人民医院药剂科，现于复旦大学附属 中山医院临床药师培训基地培训）。E-mail ：452058686@ qq.com ** 通讯作者 ：叶晓芬，女，副主任药师。E-mail ： ye.xiaofen@zs-hospital.sh.cn
药师实践 病史摘要 粒细胞,组织细胞内见较多PAS染色阳性空泡样物,考 悲者,男性63岁。身高172cm,体重76kg.因“咳虑真菌感染,倾向马尔尼菲青霉 嗽、发热伴淋巴结肿大1月余”入院。患者1月余前无 肺渗出伴两侧少量胸腔积液,心影增大:心脏彩超:心 明显诱因反复出现发热,体温波动在38~385℃,发包腔内中等量至大量积液 患者明确诊断为马尔尼菲青霉病菌病。确诊后即给 热前无明显畏寒、寒战。伴咳嗽、咳白色泡沫痰,量较多 夜间盗汗,两侧颈部淋巴结肿大伴触痛,无咯血、胸痛、 予静脉伊曲康唑注射液抗真菌治疗,给药方法为:前48 h给予负荷剂量,200mg,ivgt,q12h:随后给予200 气急等不适。当地医院给予静脉滴注头孢类等药物治疗 1个月,效果不佳。患者有糖尿病史10余年,目前用mg,igt,qd维持治疗。因患者病情严重,已累及心脏, 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林30R:早14并出现喘息,心率加快,血压升高等情况,考虑全身炎 U/晚12U,皮下注射),阿卡波糖(50mg,tid,口服)症反应严重,并存在心衰,故予以呋塞米(20mg,iv) 降糖治疗,血糖控制不佳,波动较大。无其他基础疾病利尿、去乙酰毛花苷(04mgⅳ)减慢心率,硝酸甘油 及食物药物过敏史。自起病以来患者神清,精神尚可(10mg,ivgt)增加心肌氧供,那屈肝素钙(41001U, 食纳、睡眠欠佳,二便如常,体重减轻5kg。遂至我院C)抗凝等对症治疗,同时给予甲泼尼龙(40mg,iv) 门诊就诊。查体:T:368℃,P:102次min,R:20 抗炎治疗。经上述治疗后,患者炎症指标(WBC、N% RP、ESR、PCT)逐渐下降,心功能( pro-BNP)及肝 次/min,BP:122/73mmHg。右锁骨上可扪及2cm×2 cm肿块,质韧,较固定。胸廓无畸形,双肺叩诊清音 功能(ALT)亦逐渐改善。但在抗真菌治疗的第19天, 医生将静脉伊曲康唑改为伊曲康唑胶囊200mg,po, 听诊呼吸音清。查血常规:WBC:8.3×10°几L,N%:bid,随后患者炎症指标(ESR、CRP)及心功能指标(BNP) 71.5%:C反应蛋白(CRP)130.2mg,红细胞沉降率 (ESR)72mm/H。以“淋巴结肿大待查”收入病房。 均有所回升,考虑可能为伊曲康唑口服胶囊生物利用度 低,在体内不能达到有效的血药浓度所致。 入院后行辅助检査。痰培养:马尔尼菲青霉菌(+) 患者入院后主要的实验室检查指标变化见表1。 淋巴结穿刺病理示:穿刺组织内见较多组织细胞及中性 表1患者主要实验室检查指标值变化 日期WBC(×10)N/%CRP/mgL)ESR/(mmH) PCT/ngml')白蛋白AgL") pro-BNP/pgmr')ALT∥UL) 1109 1.12 1544 >205.2 >120 177 108 DI4 10.32 13.9 0.16 D20 6.8 85.23.2 10 31 2927 41 D25 3.08 31.5 419.3 2药师分析与建议 该患者的经济状况相对较差。此时医生选用不良反应相 患者入院时伴有贫血、发热、多发淋巴结肿大 对较少,抗真菌效果尚可,且价格较低的伊曲康唑是合 理的 衰等全身症状,属于重度马尔尼菲青霉菌感染,第44版 热病及《肺真菌病诊断和治疗专家共识》指出,对 在静脉使用伊曲康唑抗真菌治疗的第19天,医生将 于中重度感染的患者,推荐静脉给予两性霉素B0.5~1.0 其改为口服胶囊,200mg,po,bid。临床药师认为此治 mg/kgd)2周后,接着口服伊曲康唑400mg/d×10周, 疗药物调整欠合理,分析如下:虽然在抗真菌治疗的第 然后200mgd巩固治疗防止复发。虽然两性霉素B为治 19天,患者咳嗽、发热等症状及炎症指标(WBC、N CRP、ESR)已有所好转,但仍存在贫血(Hb104g/L)、 疗马尔尼菲青霉菌感染的首选药物,但该药不良反应多, 耐受性差,考虑到患者目前的全身状况差,无法耐受其 低蛋白(ALB31g/L)、多处淋巴结肿大和心功能不全 不良反应。同时,两性霉素B只有静脉制剂,必须在医( pro-BNP292.7pgml及心包积液)。可见,患者病情并 院密切监护下静脉滴注,使用不便。而且其脂质体的价 未稳定,将伊曲康唑静脉注射液改为伊曲康唑胶囊可能 格很高,医保不能支付,患者需要使用的疗程较长,而 (下转第76页) 上海医药2016年第37卷第13期(7月上) 1994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
72 上海医药 2016年 第37卷 第13期 （7月上） ·药师实践· 1 病史摘要 患者，男性，63 岁。身高 172 cm，体重 76 kg。因“咳 嗽、发热伴淋巴结肿大 1 月余”入院。 患者 1 月余前无 明显诱因反复出现发热，体温波动在 38 ～ 38.5 ℃，发 热前无明显畏寒、寒战。伴咳嗽、咳白色泡沫痰，量较多。 夜间盗汗，两侧颈部淋巴结肿大伴触痛，无咯血、胸痛、 气急等不适。当地医院给予静脉滴注头孢类等药物治疗 1 个月，效果不佳。患者有糖尿病史 10 余年，目前用 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林 30 R: 早 14 U/ 晚 12 U，皮下注射），阿卡波糖（50 mg，tid，口服） 降糖治疗，血糖控制不佳，波动较大。无其他基础疾病 及食物药物过敏史。自起病以来患者神清，精神尚可， 食纳、睡眠欠佳，二便如常，体重减轻 5 kg。遂至我院 门诊就诊。查体 ： T ：36.8 ℃，P ：102 次 /min，R ：20 次 /min，BP ：122/73 mmHg。右锁骨上可扪及 2 cm×2 cm 肿块，质韧，较固定。胸廓无畸形，双肺叩诊清音， 听 诊 呼 吸 音 清。 查 血 常 规 ：WBC ：8.3×109 /L，N% ： 71.5% ；C 反应蛋白（CRP）130.2 mg/L，红细胞沉降率 （ESR）72 mm/H。以“淋巴结肿大待查”收入病房。 入院后行辅助检查。痰培养：马尔尼菲青霉菌（+）； 淋巴结穿刺病理示 ：穿刺组织内见较多组织细胞及中性 粒细胞，组织细胞内见较多 PAS 染色阳性空泡样物，考 虑真菌感染，倾向马尔尼菲青霉菌感染 ；胸部 X 线 ：两 肺渗出伴两侧少量胸腔积液，心影增大 ；心脏彩超 ：心 包腔内中等量至大量积液。 患者明确诊断为马尔尼菲青霉病菌病。确诊后即给 予静脉伊曲康唑注射液抗真菌治疗，给药方法为 ：前 48 h 给予负荷剂量，200 mg，ivgtt，q12 h ；随后给予 200 mg，ivgtt，qd 维持治疗。因患者病情严重，已累及心脏， 并出现喘息，心率加快，血压升高等情况，考虑全身炎 症反应严重，并存在心衰，故予以呋塞米（20 mg，iv） 利尿、去乙酰毛花苷（0.4 mg，iv）减慢心率，硝酸甘油 （10 mg，ivgtt）增加心肌氧供，那屈肝素钙（4 100 IU， sc）抗凝等对症治疗，同时给予甲泼尼龙（40 mg，iv） 抗炎治疗。经上述治疗后，患者炎症指标（WBC、N%、 CRP、ESR、PCT）逐渐下降，心功能（pro-BNP）及肝 功能（ALT）亦逐渐改善。但在抗真菌治疗的第 19 天， 医生将静脉伊曲康唑改为伊曲康唑胶囊 200 mg，po， bid，随后患者炎症指标（ESR、CRP）及心功能指标（BNP） 均有所回升，考虑可能为伊曲康唑口服胶囊生物利用度 低，在体内不能达到有效的血药浓度所致。 患者入院后主要的实验室检查指标变化见表 1。 表 1 患者主要实验室检查指标值变化 日期 WBC/(×109 ) N/% CRP/(mg·L-1) ESR/(mm·H) PCT/(ng·ml-1) 白蛋白 /(g·L-1) pro-BNP/(pg·ml-1) ALT/( U·L-1) D1 11.09 72.8 >90.0 - 1.12 28 1 544 154 D2 10.98 85.3 >205.2 >120 1.77 23 2 379 108 D14 10.32 88.7 13.9 17 0.16 29 319 36 D20 6.8 85.2 3.2 10 0.09 31 292.7 41 D25 3.08 66 31.5 30 - 29 419.3 34 2 药师分析与建议 患者入院时伴有贫血、发热、多发淋巴结肿大、心 衰等全身症状，属于重度马尔尼菲青霉菌感染，第 44 版 热病 [2] 及《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[3] 指出，对 于中重度感染的患者，推荐静脉给予两性霉素 B 0.5~1.0 mg/(kg·d) 2 周后，接着口服伊曲康唑 400 mg/d×10 周， 然后 200 mg/d 巩固治疗防止复发。虽然两性霉素 B 为治 疗马尔尼菲青霉菌感染的首选药物，但该药不良反应多， 耐受性差，考虑到患者目前的全身状况差，无法耐受其 不良反应。同时，两性霉素 B 只有静脉制剂，必须在医 院密切监护下静脉滴注，使用不便。而且其脂质体的价 格很高，医保不能支付，患者需要使用的疗程较长，而 该患者的经济状况相对较差。此时医生选用不良反应相 对较少，抗真菌效果尚可，且价格较低的伊曲康唑是合 理的 [4-5]。 在静脉使用伊曲康唑抗真菌治疗的第 19 天，医生将 其改为口服胶囊，200 mg，po，bid。临床药师认为此治 疗药物调整欠合理，分析如下 ：虽然在抗真菌治疗的第 19 天，患者咳嗽、发热等症状及炎症指标（WBC、N%、 CRP、ESR）已有所好转，但仍存在贫血（Hb 104 g/L）、 低蛋白（ALB 31 g/L）、多处淋巴结肿大和心功能不全 （pro-BNP 292.7 pg/ml 及心包积液）。可见，患者病情并 未稳定，将伊曲康唑静脉注射液改为伊曲康唑胶囊可能 （下转第 76 页）
药物研发 [8]李俊,刑建华,张丽梅·硝酸咪康唑阴道栓微生物限度检0蒋彦洁,凌明,张笑颜.替硝唑栓微生物限度检査方法学 查法[医药导报,2009,28(2)253-254 研究中国现代药物应用,2014,8(22):204-206 ⑨周志云,杨晓莉,李翠,等,两种规格硝酸益康唑栓微生物[l]陈新颜,尤丽君.硝酸咪康唑栓微生物限度检査方法探讨 限度检查法的验证比较研究[生物技术世界,2014(1) 门海峡药学,2015,27(5):71-73. 15-16 (收稿日期:2016-03-08) (上接第72页) 挥了其药学专业特长,根据药物的药代动力学特点,并 因血药浓度不足而影响疗效。随后的实验室检查指标亦结合患者的病情,在医生更改治疗方案时能及时发现问 证实了患者的病情有所反复(ESR、CRP、 pro-BNP均回升,题,并向医生反馈,避免了患者因剂型选择不当而影响 表1)。临床药师及时向医生反馈,提供伊曲康唑口服制治疗效果。从本例中,我们认识到临床药师应全方位的 剂的药动学信息,认为此时换用伊曲康唑口服胶囊血药关注患者用药,不能仅局限于药物的药理作用、不良反 浓度达不到有效抗菌浓度。临床药师和医生共同讨论后应、相互作用,药物的剂型及药代动力学特点也不容忽视 确定患者继续使用伊曲康唑注射液200mg,ivgt,qd控最大的发挥临床药师的自身价值,最好地服务患者 制病情,待患者病情稳定后可考虑给予伊曲康唑口服序 参考文献 贯治疗。口服制剂的选择上建议选择伊曲康唑口服溶液[]叶枫,罗群,周滢,等.非HV感染的马尔尼菲青霉病2 (20m,po,bid)向,而不推荐使用口服胶囊。伊曲康 例报道并文献复习[中国真菌学杂志,2013,8(6):342 唑为弱碱性(pKa值为3.7),难溶于水,在胃肠道中的 47 溶解速率小,故其口服胶囊生物利用度低,仅为55% [2] Sanford jf热病:桑福德抗微生物治疗指[M范洪伟,吕 玮,王焕玲,译,44版,北京:中国协和医科大学出版社 而伊曲康唑口服溶液中伊曲康唑盐通过与羟丙基-β-环 014:123. 糊精的非共价结合增加了水溶性,其生物利用度和稳31中华医学会呼吸病学分会感染学组,肺真菌病诊断和治疗 态血药浓度分别比口服胶囊高30%-37%和23%-31%。 专家共识[中华结核和呼吸杂志,2007,30(11821-834 且有硏究显示,伊曲康唑注射液满疗程后使用伊曲康唑鬥4]陈蕊.4种抗真菌药物对马尔尼菲青霉感染体外药敏试验 口服液序贯治疗可获得良好效果。 与临床疗效河南医学研究,2013,22(4):538-539 [5 Larsson M, Nguyen LH, Wertheim HF, et al. Clinical 3随访与结果 among HIv-infected patients in northern Vietnam J/OL] 讨论之后,医生给予停用伊曲康唑口服胶囊,重新 AIDS Res Ther,2012,9(1):24.doi:10.1186/1742-6405-9 使用伊曲康唑注射液静脉滴注,一周后患者相对病情稳 定(ESR、CRP、肝肾功能亦正常),予以出院。出院后 [6]国家药典委员会,化学药和生物制品卷-中华人民共和国 至当地医院继续伊曲康唑注射液(200mg,ivgt,qd) 药典临床药须知-2010年版[M北京:中国医药科技出版 治疗3周。门诊随访肝肾功能均正常,血红蛋白、白蛋白、 社,2011:809 血电解质亦恢复正常,心包积液明显减少,淋巴结亦明[王懿睿,杜光,伊曲康唑制剂的研究进展医药导报 显缩小,用药过程中无明显的不良反应发生。综合评估后 2008,27(7):815-817 认为可以口服序贯治疗。考虑到患者病情较重,伊曲康 I Prentice A, asmacher. aking sense of itraconazole 唑口服制剂生物利用度相对较低,医生选择伏立康唑口 pharmacokinetics[J]. J Antimicrob Chemother, 2005 56(Suppl 1): 117-122 服片剂治疗 [9]黄磊,蔡文训,张卫星,等.伊曲康唑注射液和口服液对 结i ICU深部真菌感染的序贯治疗[广东医学,2007,28(4) 645-647 在对本例患者的药物治疗过程中,临床药师充分发 (收稿日期:2016-05-23) 欢迎订闻《上海医药》 联系电话:(021)63591150 上海医药2016年第37卷第13期(7月上) 1994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
76 上海医药 2016年 第37卷 第13期 （7月上） ·药物研发· [8] 李俊 , 刑建华 , 张丽梅 . 硝酸咪康唑阴道栓微生物限度检 查法 [J]. 医药导报 , 2009, 28(2): 253-254. [9] 周志云 , 杨晓莉 , 李翠 , 等 . 两种规格硝酸益康唑栓微生物 限度检查法的验证比较研究 [J]. 生物技术世界 , 2014(11): 15-16. [10] 蒋彦洁 , 凌明 , 张笑颜 . 替硝唑栓微生物限度检查方法学 研究 [J]. 中国现代药物应用 , 2014, 8(22): 204-206. [11] 陈新颜 , 尤丽君 . 硝酸咪康唑栓微生物限度检查方法探讨 [J]. 海峡药学 , 2015, 27(5): 71-73. （收稿日期 ：2016-03-08） 因血药浓度不足而影响疗效。随后的实验室检查指标亦 证实了患者的病情有所反复（ESR、CRP、pro-BNP 均回升， 表 1）。临床药师及时向医生反馈，提供伊曲康唑口服制 剂的药动学信息，认为此时换用伊曲康唑口服胶囊血药 浓度达不到有效抗菌浓度。临床药师和医生共同讨论后 确定患者继续使用伊曲康唑注射液 200 mg，ivgtt，qd 控 制病情，待患者病情稳定后可考虑给予伊曲康唑口服序 贯治疗。口服制剂的选择上建议选择伊曲康唑口服溶液 （20 ml，po，bid）[6]，而不推荐使用口服胶囊。伊曲康 唑为弱碱性（pKa 值为 3.7），难溶于水，在胃肠道中的 溶解速率小，故其口服胶囊生物利用度低，仅为 55%。 而伊曲康唑口服溶液中伊曲康唑盐通过与羟丙基 -β- 环 糊精的非共价结合增加了水溶性 [7]，其生物利用度和稳 态血药浓度分别比口服胶囊高 30%~37% 和 23%~31%[8]。 且有研究显示，伊曲康唑注射液满疗程后使用伊曲康唑 口服液序贯治疗可获得良好效果 [9]。 3 随访与结果 讨论之后，医生给予停用伊曲康唑口服胶囊，重新 使用伊曲康唑注射液静脉滴注，一周后患者相对病情稳 定（ESR、CRP、肝肾功能亦正常），予以出院。出院后， 至当地医院继续伊曲康唑注射液（200 mg，ivgtt，qd） 治疗 3 周。门诊随访肝肾功能均正常，血红蛋白、白蛋白、 血电解质亦恢复正常，心包积液明显减少，淋巴结亦明 显缩小，用药过程中无明显的不良反应发生。综合评估后， 认为可以口服序贯治疗。考虑到患者病情较重，伊曲康 唑口服制剂生物利用度相对较低，医生选择伏立康唑口 服片剂治疗。 4 结语 在对本例患者的药物治疗过程中，临床药师充分发 挥了其药学专业特长，根据药物的药代动力学特点，并 结合患者的病情，在医生更改治疗方案时能及时发现问 题，并向医生反馈，避免了患者因剂型选择不当而影响 治疗效果。从本例中，我们认识到临床药师应全方位的 关注患者用药，不能仅局限于药物的药理作用、不良反 应、相互作用，药物的剂型及药代动力学特点也不容忽视， 最大的发挥临床药师的自身价值，最好地服务患者。 参考文献 [1] 叶枫 , 罗群 , 周滢 , 等 . 非 HIV 感染的马尔尼菲青霉病 2 例报道并文献复习 [J]. 中国真菌学杂志 , 2013, 8(6): 342- 347. [2] Sanford JP. 热病 : 桑福德抗微生物治疗指 [M]. 范洪伟 , 吕 玮 , 王焕玲 , 译 . 44 版 , 北京 : 中国协和医科大学出版社 , 2014: 123. [3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组 . 肺真菌病诊断和治疗 专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志 , 2007, 30(11): 821-834. [4] 陈蕊 . 4 种抗真菌药物对马尔尼菲青霉感染体外药敏试验 与临床疗效 [J]. 河南医学研究 , 2013, 22(4): 538-539. [5] Larsson M, Nguyen LH, Wertheim HF, et al. Clinical characteristics and outcome of Penicillium marneffei infection among HIV-infected patients in northern Vietnam[J/OL]. AIDS Res Ther, 2012, 9(1): 24. doi: 10. 1186/1742-6405-9- 24. [6] 国家药典委员会 . 化学药和生物制品卷 - 中华人民共和国 药典临床药须知 -2010 年版 [M]. 北京 : 中国医药科技出版 社 , 2011: 809. [7] 王懿睿 , 杜光 . 伊曲康唑制剂的研究进展 [J]. 医药导报 , 2008, 27(7): 815-817. [8] Prentice AG, Glasmacher A. Making sense of itraconazole pharmacokinetics[J]. J Antimicrob Chemother, 2005, 56(Suppl 1): i17-i22. [9] 黄磊 , 蔡文训 , 张卫星 , 等 . 伊曲康唑注射液和口服液对 ICU 深部真菌感染的序贯治疗 [J]. 广东医学 , 2007, 28(4): 645-647. （收稿日期 ：2016-05-23） （上接第 72 页） 欢迎订阅《上海医药》 联系电话：（021）63591150