临床决策研究 医学与哲学2015年8月第36卷第8B期总第531期 论不合理用药及其表现、判断和处理 叶晓芬①蔡映云②*吕迁洲① 摘要:不合理用药不仅表现在治疔方案的设计上,也表现在治疗方案的执行过程中;不仅表现 在治疗方案的具体细节上,也表现在疾病治疗的总体安排中。合理或不合理用药是通过考量 治疗方案是否符合病情的特点、患者的特点和药物的特点来判断的。药物治疗中,首先应尽可 能避免不合理用药。若无法避免,处理上不能绝对化,应先选行评估,权衡利弊得失,再做决 策。具体的可以通过调整疾病治疗的总体安排、调整治疗方業、加强用药指导和药学监护来 处理 关键词:不合理用药,表现形式,判断依据,处理方式 中图分类号 文献标识码:A文章编号:1002-0772(2015)08-0003-05 The Manifestations, Judgements and Managements of Irrational Drug Therapy YE Xiaofe CAI Ying-yun, Lv Qian-zhou. De partment of Pharmaceutical Preparation, Zhongshan Hospital, Fudan Universi Abstract: The irrational drug therapy could primarily show in the inappropriate plan and its performance of therapeutic chedule, either in the details of therapeutic schedule, or in the improper overall arrangement of treatments of disease. The judgment basis of rational drug therapy is whether or not the medication fits the characteristics of disease, patients or pharmacy. In clinical work, we must do our best to avoid irrational drug use. If we can't, we should assess the benefits and harms, then make scientific decision. Such as, adjusting the overall arrangement of treatment of disease, adjusting th chedule of medication, strengthening medication education and pharmaceutical care Key Words: irrational drug therapy, manifestation, judgement basis, management 合理用药是我们医务人员努力的方向和追求的目求或标准,其实并不如此简单。本文根据笔者的体会和 标,也是学术水平和医疗质量的考评指标。1985年,世临床实践从表现、判断和处理等角度阐述不合理用药的 界卫生组织( World Health Organization,WHO)将合问题,以提高医疗质量,减少医疗纠纷 理用药定义为“患者所用药物适合其临床需要,所用剂1不合理用药的表现 量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均 不合理用药不仅表现在治疗方案的设计上,也表现 属最低”。 在治疗方案的执行中;不仅表现在方案的具体细节上 1997年WHO和美国卫生管理中心对合理用药制也表现在总体的安排中 定了7项生物医学标准:(1)药物正确无误;(2)用药指1.1药物治疗总体安排不合理 征适宜;(3)疗效、安全性、使用、价格对人适宜;(4)剂 首先,对于不需药物治疗的病症给予药物治疗显然 量、用法、疗程妥当;(5)用药对象适宜(无禁忌证,不良是不合理的 反应少);(6)调配无误(包括提供适宜的用药信息);(7) 其次,药物治疗的顺序和主次颠倒。患者可能存在 患者依从性好。2007年我国《处方管理办法》及2011多个病症,如肺炎患者合并高血压或糖尿病等,并发休 年我国《医疗机构药事管理规定》中将合理用药的定克、呼吸衰竭等。面对错综复杂的情况,临床医生需要 义概括为“安全、有效、经济 根据病症的轻重缓急作出先后主次的治疗安排。如小 可见,合理用药的定义和标准并不一致。从字义上细胞肺癌继发促肾上腺皮质激素增多症,那么首先和主 来看,不合理用药就是没有达到或违反了合理用药的要要治疗的疾病是小细胞肺癌。如果不管原发病,味针 对促肾上腺皮质激素增多和由此引起的库欣综合征用 ①复旦大学附属中山医院药剂科上海200032 药,效果肯定不好。又如视力减退患者,不去追究引起 ②复旦大学附属中山医院老年病科上海200032 视力障碍的原因是糖尿病引起的眼底血管病变,不去控 ★通讯作者,E-mail:cai.yingyun@zs-hospital.sh.cn 制血糖,只顾局部、不管全身,也是不合理的。 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
临床决策研究 医学与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ ３ 论不合理用药及其表现、判断和处理 叶晓芬① 蔡映云②＊ 吕迁洲① 摘要：不合理用药不仅表现在治疗方案的设计上，也表现在治疗方案的执行过程中；不 仅 表 现 在治疗方案的具体细节上，也表现在疾病治疗的总体安排中。合理或不合理用药是通过考量 治疗方案是否符合病情的特点、患者的特点和药物的特点来判断的。药物治疗中，首先应尽可 能避免不合理用药。若无法 避 免，处理上不能绝对化，应 先 进 行 评 估，权 衡 利 弊 得 失，再 做 决 策。具体的可以通过调整疾病治疗的总体安排、调 整 治 疗 方 案、加强用药指导和药学监护来 处理。 关键词：不合理用药，表现形式，判断依据，处理方式 中图分类号：Ｒ９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２（２０１５）０８－０００３－０５ ＴｈｅＭａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，Ｊｕｄｇｅｍｅｎｔｓａｎｄ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｓｏｆＩｒｒａｔｉｏｎａｌＤｒｕｇＴｈｅｒａｐｙ ＹＥ Ｘｉａｏ－ｆｅｎ， ＣＡＩＹｉｎｇ－ｙｕｎ，ＬＶＱｉａｎ－ｚｈｏｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＰｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｉｒｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｃｏｕｌｄｐｒｉｍａｒｉｌｙｓｈｏｗｉｎｔｈｅｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｐｌａｎａｎｄｉｔｓｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｃｈｅｄｕｌｅ，ｅｉｔｈｅｒｉｎｔｈｅｄｅｔａｉｌｓｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｃｈｅｄｕｌｅ，ｏｒｉｎｔｈｅｉｍｐｒｏｐｅｒｏｖｅｒａｌｌａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｏｆｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅ ｊｕｄｇｍｅｎｔｂａｓｉｓｏｆｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｉｓｗｈｅｔｈｅｒｏｒｎｏｔｔｈｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｆｉｔｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓｏｒ ｐｈａｒｍａｃｙ．Ｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋ，ｗｅｍｕｓｔｄｏｏｕｒｂｅｓｔｔｏａｖｏｉｄｉｒｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅ．Ｉｆｗｅｃａｎ＇ｔ，ｗｅｓｈｏｕｌｄａｓｓｅｓｓｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｓａｎｄ ｈａｒｍｓ，ｔｈｅｎｍａｋｅｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｄｅｃｉｓｉｏｎ．Ｓｕｃｈａｓ，ａｄｊｕｓｔｉｎｇｔｈｅｏｖｅｒａｌｌａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ａｄｊｕｓｔｉｎｇｔｈｅ ｓｃｈｅｄｕｌｅｏｆｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｅｄｕｃａｔｉｏｎａｎｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ． ＫｅｙＷｏｒｄｓ：ｉｒｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ，ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ，ｊｕｄｇｅｍｅｎｔｂａｓｉｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ①复旦大学附属中山医院药剂科 上海 ２０００３２ ②复旦大学附属中山医院老年病科 上海 ２０００３２ ＊通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃａｉ．ｙｉｎｇｙｕｎ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ 合理用药是我们医务人员努力的方向和追求的目 标，也是学术水平和医疗质量的考评指标。１９８５年，世 界卫 生组 织（Ｗｏｒｌｄ ＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ）将 合 理用药定义为“患者所用药物适合其临床需要，所用剂 量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均 属最低”。 １９９７年 ＷＨＯ 和美国卫生管理中心对合理用药制 定了７项生物医学标准：（１）药物正确无误；（２）用药指 征适宜；（３）疗 效、安 全 性、使 用、价 格 对 人 适 宜；（４）剂 量、用法、疗程妥当；（５）用药对象适宜（无禁忌证，不良 反应少）；（６）调配无误（包括提供适宜的用药信息）；（７） 患者依从性好。２００７年我国《处方管理办法》［１］及２０１１ 年我国《医疗机构药事管理规定》［２］中将合理用药的定 义概括为“安全、有效、经济”。 可见，合理用药的定义和标准并不一致。从字义上 来看，不合理用药就是没有达到或违反了合理用药的要 求或标准，其实并不如此简单。本文根据笔者的体会和 临床实践从表现、判断和处理等角度阐述不合理用药的 问题，以提高医疗质量，减少医疗纠纷。 １ 不合理用药的表现 不合理用药不仅表现在治疗方案的设计上，也表现 在治疗方案的执行中；不仅表现在方案的具体细节上， 也表现在总体的安排中。 １．１ 药物治疗总体安排不合理 首先，对于不需药物治疗的病症给予药物治疗显然 是不合理的。 其次，药物治疗的顺序和主次颠倒。患者可能存在 多个病症，如肺炎患者合并高血压或糖尿病等，并发休 克、呼吸衰竭等。面对错综复杂的情况，临床医生需要 根据病症的轻重缓急作出先后主次的治疗安排。如小 细胞肺癌继发促肾上腺皮质激素增多症，那么首先和主 要治疗的疾病是小细胞肺癌。如果不管原发病，一味针 对促肾上腺皮质激素增多和由此引起的库欣综合征用 药，效果肯定不好。又如视力减退患者，不去追究引起 视力障碍的原因是糖尿病引起的眼底血管病变，不去控 制血糖，只顾局部、不管全身，也是不合理的
第三,药物治疗的方向和目标不当。药物治疗的方还可能发生各种不合理的表现,从而影响疗效或引起不 向和日标是指针对什么进行治疗,要解决什么问题。如良反应。药物治疗方案的执行不合理可以表现在药物 病因治疗、诱因治疗、病理治疗、对症治疗、支持治疗、并使用保管不当和药学监护不当两方面 发症治疗、伴发症治疗、功能康复、预防发作等。不同的1.3.1药物使用保管不当:药物使用保管不当包括用 疾病治疗的主要方向和目标是不同的,如感冒主要是对法不当、给药先后顺序不当、给药速度不当、药物储存及 症治疗,而肺炎主要是病原体治疗和对症治疗。同样是给药条件不当、患者依从性不当等方面。如患者将白加 慢性阻塞性肺疾病,如果是发作期,主要是诱因治疗(多黑或日夜百服宁中应当夜晚服用的含抗组胺药的那片 数诱因是感染)、对症治疗和并发症治疗,而缓解期则是药误在白天服用,可能引起嗜睡,甚至发生交通事故或 对症治疗、功能康复和预防再发。不合理用药常常表现劳动事故,为给药时间不合理。患者将干粉吸入剂放置 为忽视病因或诱因治疗。如高血压患者服用血管紧张在浴室等潮湿环境容易使干粉受潮不易吸出,为药物储 素转换酶抑制剂出现干咳,仅仅给予止咳药治疗,而没存条件不合适。哮喘患者不会使用吸入剂或者不愿用 有停用血管紧张素转换酶抑制剂。1例哮喘患者尽管药、不规律用药,可以导致哮喘不能控制,为依从性 长期吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂,但哮喘反不当。 复发作难以控制。经过仔细询问,发现患者居室中存在1.3.2药学监护不当:药学监护是指在药物治疗的全 有利于螨虫滋生的多个问题,在医生指导下采取综合性过程中通过观察症状体征和相关的辅助检查结果监测 灭螨措施后,哮喘很快控制。另一种常见表现是忽视疗效、不良反应和用药的依从性。如没有进行必要的监 伴发症或并发症的治疗。如1例胃癌入院手术患者 护、没有选择合适的监护指标、监护过度或没有重视或 患者还伴有糖尿病和高血压。外科医生仅仅给予胃手处理监护结果等都属于药学监护不当。如1例肺部感 术前的必要处置,没有给予降血糖药和降血压药,手术染的老年患者,应用氨基糖甙类抗生素抗感染,但不随 前发现血压和血糖明显增高,不得不取消手术安排。又访尿常规和血清肌酐尿素氮,直到出现无尿方才发现急 如1例老年肺炎患者,入院血压90/60mmHg,该患者性药源性肾功能衰竭。又如1例左侧结核性胸膜炎患 平素有高血压病,急诊室量血压160/90mmHg,从就诊者,监护指标选择不当,抗痨治疗后不以胸部体检和胸 到入院由于高热曾给予氨基比林肌注和吲哚美辛栓剂水超声检查为疗效指标,仅仅根据胸片左侧胸部大片致 直肠给药,引起大量出汗。接诊医生没有全面掌握临床密阴影(胸膜肥厚所致)而误以为治疗无效,一直强化 情况,没有发现休克的诸多临床表现并给予相应处理,治疗。 仅仅抗感染治疗,结果可想而知。 对青霉素有过敏反应史的患者,头孢菌素是应当慎 1.2药物治疗方案的设计不合理 用的。1例有青霉素过敏反应史的患者静脉滴注头孢 药物治疗方案的设计包括药物的选择和联合、剂菌素,滴注40分钟后患者烦躁不安、胸闷不适。当班护 型、剂量、给药途径、间隔时间、疗程等。若选择并非最士未作进一步问诊,未测量血压脉搏,也未报告医生 有效或选用无效、耐药、易成瘾、不良反应大的药物,或总之,没有重视监护的结果。半小时后病情进一步恶 药物联合不当,剂型、给药途径、间隔时间、疗程等任何化,血压为零 一个环节的不当都属于药物治疗方案的设计不合理。2不合理用药的判断 如在治疗肺炎时能用一种抗生素治疗的却联合应用两 如何判断用药合理还是不合理?一般认为所谓合 种甚至三种,可以用窄谱抗生素治疗的用广谱抗生素,理用药就是安全、有效、经济地用药。换言之,是否可以 可以用副作用小的抗生素治疗的用副作用大的等。而认为用药后无效、发生不良反应甚至严重不良反应或用 对重症肺炎错误地按照一般的社区获得性肺炎处理,不药费用昂贵就是不合理呢?显然不能这样来认识。安 采取“重拳猛击”,也是不合理之举。又如有发热头痛的全、有效、经济是我们的理想、愿望或努力的方向。事实 感冒却给予不含有解热镇痛药的复方感冒药,是药物选上,合理用药也会无效或者发生不良反应,治疗费用也 择不当。若联合应用几种含对乙酰氨基酚的感冒药,就可能非常昂贵。只是从群体来看合理用药比不合理用 属于重复用药,为联合用药不当。哮喘长期预防用药首药有效率高,不良反应少,药物经济学更合理。笔者认 选吸入激素,若选择口服激素则属于药物剂型、给药途为判断用药合理不合理就是看药物治疗是否符合病情 径不当。哮喘重度慢性持续期,若每天仅吸入低剂量的特点、患者的特点和药学的特点口,符合的就是合 ICS,属于剂量不当。β内酰胺类抗生素为时间依赖性理的 抗生素,需要一天多次给药,若一天一次给药则属于给2.1不符合病情的特点 药间隔不当。 凡是用药不符合病因、诱因、病理解剖、病理生理 治疗方案的执行不合理 诊断、分型分期分度、症状、并发症等均属不合理用药 尽管设计了一个十分合理的治疗方案,在执行环节 病因治疗是药物治疗的重要方向,能够病因治疗者 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ４ ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ 第三，药物治疗的方向和目标不当。药物治疗的方 向和目标是指针对什么进行治疗，要解决什么问题。如 病因治疗、诱因治疗、病理治疗、对症治疗、支持治疗、并 发症治疗、伴发症治疗、功能康复、预防发作等。不同的 疾病治疗的主要方向和目标是不同的，如感冒主要是对 症治疗，而肺炎主要是病原体治疗和对症治疗。同样是 慢性阻塞性肺疾病，如果是发作期，主要是诱因治疗（多 数诱因是感染）、对症治疗和并发症治疗，而缓解期则是 对症治疗、功能康复和预防再发。不合理用药常常表现 为忽视病因或诱因治疗。如高血压患者服用血管紧张 素转换酶抑制剂出现干咳，仅仅给予止咳药治疗，而没 有停用血管紧张素转换酶抑制剂。１例 哮 喘 患 者 尽 管 长期吸入糖皮质激素和长效β２ 受体 激动 剂，但 哮 喘 反 复发作难以控制。经过仔细询问，发现患者居室中存在 有利于螨虫滋生的多个问题，在医生指导下采取综合性 灭螨措施后，哮喘很快控制［３］。另一种常见表现是忽视 伴发症或并发症的治疗。如１例胃癌入院手术患者，该 患者还伴有糖尿病和高血压。外科医生仅仅给予胃手 术前的必要处置，没有给予降血糖药和降血压药，手术 前发现血压和血糖明显增高，不得不取消手术安排。又 如１例 老 年 肺 炎 患 者，入 院 血 压９０／６０ｍｍＨｇ，该 患 者 平素有高血压病，急诊室量血压１６０／９０ｍｍＨｇ，从就诊 到入院由于高热曾给予氨基比林肌注和吲哚美辛栓剂 直肠给药，引起大量出汗。接诊医生没有全面掌握临床 情况，没有发现休克的诸多临床表现并给予相应处理， 仅仅抗感染治疗，结果可想而知。 １．２ 药物治疗方案的设计不合理 药物治疗方案的设计包括药物的选择和联合、剂 型、剂量、给药途径、间隔时间、疗程等。若选择并非最 有效或选用无效、耐药、易成瘾、不良反应大的药物，或 药物联合不当，剂型、给药途径、间隔时间、疗程等任何 一个环节的 不 当 都 属 于 药 物 治 疗 方 案 的 设 计 不 合 理。 如在治疗肺炎时能用一种抗生素治疗的却联合应用两 种甚至三种，可以用窄谱抗生素治疗的用广谱抗生素， 可以用副作用小的抗生素治疗的用副作用大的等。而 对重症肺炎错误地按照一般的社区获得性肺炎处理，不 采取“重拳猛击”，也是不合理之举。又如有发热头痛的 感冒却给予不含有解热镇痛药的复方感冒药，是药物选 择不当。若联合应用几种含对乙酰氨基酚的感冒药，就 属于重复用药，为联合用药不当。哮喘长期预防用药首 选吸入激素，若选择口服激素则属于药物剂型、给药途 径不当。哮喘 重 度 慢 性 持 续 期，若每天仅吸入低剂量 ＩＣＳ，属于剂量不 当。β内酰胺类抗生素为时间依赖性 抗生素，需要一天多次给药，若一天一次给药则属于给 药间隔不当。 １．３ 药物治疗方案的执行不合理 尽管设计了一个十分合理的治疗方案，在执行环节 还可能发生各种不合理的表现，从而影响疗效或引起不 良反应。药物治疗方案的执行不合理可以表现在药物 使用保管不当和药学监护不当两方面。 １．３．１ 药物使用保管不当：药物使用保管不当包括用 法不当、给药先后顺序不当、给药速度不当、药物储存及 给药条件不当、患者依从性不当等方面。如患者将白加 黑或日夜百服宁中应当夜晚服用的含抗组胺药的那片 药误在白天服用，可能引起嗜睡，甚至发生交通事故或 劳动事故，为给药时间不合理。患者将干粉吸入剂放置 在浴室等潮湿环境容易使干粉受潮不易吸出，为药物储 存条件不合适。哮喘患者不会使用吸入剂或者不愿用 药、不 规 律 用 药，可 以 导 致 哮 喘 不 能 控 制，为 依 从 性 不当。 １．３．２ 药学监护不当：药学监护是指在药物治疗的全 过程中通过观察症状体征和相关的辅助检查结果监测 疗效、不良反应和用药的依从性。如没有进行必要的监 护、没有选择合适的监护指标、监护过度或没有重视或 处理监护结果等都属于药学监护不当。如１例肺部感 染的老年患者，应用氨基糖甙类抗生素抗感染，但不随 访尿常规和血清肌酐尿素氮，直到出现无尿方才发现急 性药源性肾功能衰竭。又如１例左侧结核性胸膜炎患 者，监护指标选择不当，抗痨治疗后不以胸部体检和胸 水超声检查为疗效指标，仅仅根据胸片左侧胸部大片致 密阴影（胸膜 肥 厚 所 致）而 误 以 为 治 疗 无 效，一 直 强 化 治疗。 对青霉素有过敏反应史的患者，头孢菌素是应当慎 用的。１例有青霉素过敏反应史的患者静脉滴注头孢 菌素，滴注４０分钟后患者烦躁不安、胸闷不适。当班护 士未作进一 步 问 诊，未 测 量 血 压 脉 搏，也 未 报 告 医 生。 总之，没有 重 视 监 护 的 结 果。半 小 时 后 病 情 进 一 步 恶 化，血压为零。 ２ 不合理用药的判断 如何判断用药合理还是不合理？一般认为所谓合 理用药就是安全、有效、经济地用药。换言之，是否可以 认为用药后无效、发生不良反应甚至严重不良反应或用 药费用昂贵就是不合理呢？显然不能这样来认识。安 全、有效、经济是我们的理想、愿望或努力的方向。事实 上，合理用药也会无效或者发生不良反应，治疗费用也 可能非常昂贵。只是从群体来看合理用药比不合理用 药有效率高，不良反应少，药物经济学更合理。笔者认 为判断用药合理不合理就是看药物治疗是否符合病情 的特点、患 者 的 特 点 和 药 学 的 特 点［４］，符 合 的 就 是 合 理的。 ２．１ 不符合病情的特点 凡是用药不符合病因、诱因、病理解剖、病理生理、 诊断、分型分期分度、症状、并发症等均属不合理用药。 病因治疗是药物治疗的重要方向，能够病因治疗者
不食具用 不进行病因治疗或病因治疗不当都是不合理的。例如左支气管淀粉样变,放置支气管支架后症状体征消 感冒一般由病毒引起,对于没有细菌感染的普通感冒若失1。其次,药物治疗还必须符合疾病的分型、分期和 应用抗生素就是不合理的。相反,若感冒合并细菌感分度。小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗方案是不同 染,不用抗生素也属不合理。其次,必须重视诱因的处的。局限期和广泛期的小细胞肺癌治疗方案也是不 理。只顾病因治疗,忽视诱因治疗也是一种不合理用样的。IA期的非小细胞肺癌以手术为主,而晚期非小 药。如1例帕金森病老年患者反复肺炎,开始会诊医师细胞肺癌则以化疗为主。若不符合疾病的分型、分期 就是调整抗感染方案,并不见效。另一位会诊医师询问分度,就是不合理用药 护工患者进食如何?护工回答经常呛咳,痰中还有饭 此外,还必须区别原发与继发的关系,如果仅仅治 粒。会诊医师认为进食呛咳是反复肺炎的重要诱因。疗继发病,忽视原发病的治疗,效果不佳,即使好转也很 经过相应处理,解决进食误吸之后,肺炎很少发生。另容易再发。例如,胆源性胰腺炎原发病在肝胆,胰腺炎 外,对症治疗容易被忽视。有症状甚至有严重症状,给是继发症。肝胆问题一旦解决,胰腺炎就迎刃而解。有 患者带来痛苦,影响生活和工作,却不给予对症治疗药些继发症是原发症的一过性的表现,如果把一过性的继 物。如肿瘤疼痛患者不给予适当的止痛治疗。感冒虽发性改变误以为原发症,也会造成不合理用药。例如1 然有自愈倾向,有时不需药物治疗,但感冒给予对症治例胰头部肿瘤阻塞性黄疸老年患者,在放置胰胆管支架 疗可以减轻痛苦,提高生活质量。当然,感冒药一般是后一度好转出院。近日因急性胆管炎入院,同时发现高 复方制剂,选择时必须符合症状,如患者只有鼻塞、流血压和高血糖。医师分析该患者每年体检,并无高血压 涕、喷嚏等卡他症状,如果选用只有解热镇痛药而没有病和糖尿病,4个月前住院时血压和血糖都正常,认为 缩血管药和抗组胺药的感冒药就不合理了。对症状的此次血压和血糖异常很可能是继发于重症感染且为 判断错误也会造成对症治疗错误,如1例直肠癌术后放过性的,故不诊断高血压病和糖尿病,不建议长期用降 疗患者,肛周疼痛,放疗医生未做局部査体,以为放射线压药和降糖药。待感染控制后血压和血糖果然都恢复 引起肛周皮肤损伤,给予外用激素治疗,毫无效果。后正常。对于医源性/病源性的鉴别与药物治疗关系也很 来发现是肛周毛囊炎,外用抗菌药物后疼痛消失 大。如1例活动性肺结核患者,在抗结核治疗过程中出 病理解剖是现代西医诊断的最重要内容,也是治疗现恶心纳差黄疸,肝功能显示肝酶增高。抗痨药物引起 的重要方向。如1例近日体检报告两肺弥漫性间质性的药物性肝炎还是病毒性肝炎活动造成,治疗方案完全 病变的老年患者,甲医院决定给予静滴头孢呋辛和甲泼不同 尼龙2周,乙医院建议收住院检査治疗。追问病史该病 并发症和伴发症的处理在治疗中也是至关重要的。 例4年前就诊断为特发性肺间质纤维化,目前临床表现感冒可以出现多种多样的并发症,如鼻窦炎、咽炎、中耳 与4年前相似。肺部HRCT显示两肺广泛纤维条索阴炎、支气管炎、肺炎、心肌炎等。一旦出现并发症,而未 影,边缘清晰,密度较高,与4年前肺HRCT片相仿。针对并发症用药,就是不合理。另外,并发症的发生会 肺功能测定示4年中用力肺活量(FVC)降低140m1,干扰原来制定的治疗方案,如慢性阻塞性肺疾病急性发 1秒用力呼气容积(FEⅥ1)降低120ml。目前并无感染作缺氧合并感染引起肾功能损害,原治疗方案中的部分 表现,病情长期稳定。其实抗生素或激素治疗并无指药物可能需要更换或者减量。医师和患者往往重视主 征,也难以逆转已经存在的肺部病理改变 诉相关病症,但如果忽视伴发症,也会造成不合理用药 从病理生理来看,肺水肿主要由于肺血管内静水因为伴发症可以影响治疗方案的制定,如哮喘重度急性 压増高、肺毛细血管通透性提高或血液胶体渗透压降低发作时,静脉滴注糖皮质激素是合理的,若伴有消化道 引起,其处理方法是不同的。对于左心衰竭静水压増高溃疡出血史就必须采取相应措施并与患者充分沟通,否 引起的肺水肿,强心剂、利尿药和扩血管治疗是合理的。则就是不合理用药。在治疗主诉相关疾病时如果没有 而急性呼吸窘迫综合征的肺水肿则是由于肺毛细血管关注伴发症的治疗药物,造成药物相互作用,也容易造 通透性提高引起的,主要应当减低毛细血管通透性 成不合理用药。如1例因房颤长期口服华法林的患者, 般不需要采取降低血管内静水压的措施。 直肠癌手术切除后需要用卡培他滨化疗。化疗科医生 疾病的治疗必须符合诊断,如果药物治疗与诊断不并未了解患者口服华法林,也不了解卡培他滨会抑制华 合,显然是不合理用药。如1例4年来在多家大医院诊法林代谢,没有调整华法林剂量,也没有加强国际标准 断为哮喘的患者,四处求医用药,均无明显疗效。其实化比值(INR)监测,结果皮下大出血,造成贫血和低 该病例有许多临床表现与哮喘的诊断不一致:首先,该血压[ 患者4年来没有一天不气急的;第二,该患者是吸气性2.2不符合患者特点 呼吸困难;第三,干哪音是吸气相的,而且局限于左肺。 首先,如果药物治疗不符合患者的生理特点如年 最后经纤维支气管镜检査并且组织活检确诊为气管和龄、性别、妊娠、哺乳等属于不合理用药。孕期妇女患感 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ ５ 不进行病因治疗或病因治疗不当都是不合理的。例如 感冒一般由病毒引起，对于没有细菌感染的普通感冒若 应用抗生素就是不合理的。相 反，若感冒合并细菌感 染，不用抗生素也属不合理。其次，必须重视诱因的处 理。只顾病因 治 疗，忽视诱因治疗也是一种不合理用 药。如１例帕金森病老年患者反复肺炎，开始会诊医师 就是调整抗感染方案，并不见效。另一位会诊医师询问 护工患者进 食 如 何？护 工 回 答 经 常 呛 咳，痰 中 还 有 饭 粒。会诊医师认为进食呛咳是反复肺炎的重要诱因。 经过相应处理，解决进食误吸之后，肺炎很少发生。另 外，对症治疗容易被忽视。有症状甚至有严重症状，给 患者带来痛苦，影响生活和工作，却不给予对症治疗药 物。如肿瘤疼痛患者不给予适当的止痛治疗。感冒虽 然有自愈倾向，有时不需药物治疗，但感冒给予对症治 疗可以减轻痛苦，提高生活质量。当然，感冒药一般是 复方制剂，选 择 时 必 须 符 合 症 状，如 患 者 只 有 鼻 塞、流 涕、喷嚏等卡他症状，如果选用只有解热镇痛药而没有 缩血管药和抗组胺药的感冒药就不合理了。对症状的 判断错误也会造成对症治疗错误，如１例直肠癌术后放 疗患者，肛周疼痛，放疗医生未做局部查体，以为放射线 引起肛周皮肤损伤，给予外用激素治疗，毫无效果。后 来发现是肛周毛囊炎，外用抗菌药物后疼痛消失。 病理解剖是现代西医诊断的最重要内容，也是治疗 的重要方向。如１例近日体检报告两肺弥漫性间质性 病变的老年患者，甲医院决定给予静滴头孢呋辛和甲泼 尼龙２周，乙医院建议收住院检查治疗。追问病史该病 例４年前就诊断为特发性肺间质纤维化，目前临床表现 与４年前相似。肺部 ＨＲＣＴ 显示两肺广泛纤维条索阴 影，边缘清 晰，密 度 较 高，与 ４ 年 前 肺 ＨＲＣＴ 片 相 仿。 肺功能测 定 示４年 中 用 力 肺 活 量（ＦＶＣ）降低 １４０ｍｌ， １秒用力呼气容积（ＦＥＶ１）降低１２０ｍｌ。目前并无感染 表现，病情 长 期 稳 定。其实抗生素或激素治疗并无指 征，也难以逆转已经存在的肺部病理改变。 从病理生理来 看，肺水肿主要由于肺血管内静水 压增高、肺毛细血管通透性提高或血液胶体渗透压降低 引起，其处理方法是不同的。对于左心衰竭静水压增高 引起的肺水肿，强心剂、利尿药和扩血管治疗是合理的。 而急性呼吸窘迫综合征的肺水肿则是由于肺毛细血管 通透性提高引起的，主要应当减低毛细血管通透性，一 般不需要采取降低血管内静水压的措施。 疾病的治疗必须符合诊断，如果药物治疗与诊断不 合，显然是不合理用药。如１例４年来在多家大医院诊 断为哮喘的患者，四处求医用药，均无明显疗效。其实 该病例有许多临床表现与哮喘的诊断不一致：首先，该 患者４年来没有一天不气急的；第二，该患者是吸气性 呼吸困难；第三，干啰音是吸气相的，而且局限于左肺。 最后经纤维支气管镜检查并且组织活检确诊为气管和 左支气 管 淀 粉 样 变，放置支气管支架后症状体征消 失［５］。其次，药物治疗还必须符合疾病的分型、分期和 分度。小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗方案是不同 的。局限期和广泛期的小细胞肺癌治疗方案也是不一 样的。ⅠＡ期的非小细胞肺癌以手术为主，而晚期非小 细胞肺癌则以化疗为主。若不符合疾病的分型、分期、 分度，就是不合理用药。 此外，还必须区别原发与继发的关系，如果仅仅治 疗继发病，忽视原发病的治疗，效果不佳，即使好转也很 容易再发。例如，胆源性胰腺炎原发病在肝胆，胰腺炎 是继发症。肝胆问题一旦解决，胰腺炎就迎刃而解。有 些继发症是原发症的一过性的表现，如果把一过性的继 发性改变误以为原发症，也会造成不合理用药。例如１ 例胰头部肿瘤阻塞性黄疸老年患者，在放置胰胆管支架 后一度好转出院。近日因急性胆管炎入院，同时发现高 血压和高血糖。医师分析该患者每年体检，并无高血压 病和糖尿病，４个月前住院时血压和血糖都正常，认 为 此次血压和血糖异常很可能是继发于重症感染且为一 过性的，故不诊断高血压病和糖尿病，不建议长期用降 压药和降糖药。待感染控制后血压和血糖果然都恢复 正常。对于医源性／病源性的鉴别与药物治疗关系也很 大。如１例活动性肺结核患者，在抗结核治疗过程中出 现恶心纳差黄疸，肝功能显示肝酶增高。抗痨药物引起 的药物性肝炎还是病毒性肝炎活动造成，治疗方案完全 不同。 并发症和伴发症的处理在治疗中也是至关重要的。 感冒可以出现多种多样的并发症，如鼻窦炎、咽炎、中耳 炎、支气管炎、肺炎、心肌炎等。一旦出现并发症，而未 针对并发症用药，就是不合理。另外，并发症的发生会 干扰原来制定的治疗方案，如慢性阻塞性肺疾病急性发 作缺氧合并感染引起肾功能损害，原治疗方案中的部分 药物可能需要更换或者减量。医师和患者往往重视主 诉相关病症，但如果忽视伴发症，也会造成不合理用药。 因为伴发症可以影响治疗方案的制定，如哮喘重度急性 发作时，静脉滴注糖皮质激素是合理的，若伴有消化道 溃疡出血史就必须采取相应措施并与患者充分沟通，否 则就是不合理用药。在治疗主诉相关疾病时如果没有 关注伴发症的治疗药物，造成药物相互作用，也容易造 成不合理用药。如１例因房颤长期口服华法林的患者， 直肠癌手术切除后需要用卡培他滨化疗。化疗科医生 并未了解患者口服华法林，也不了解卡培他滨会抑制华 法林代谢，没有调整华法林剂量，也没有加强国际标准 化比 值 （ＩＮＲ）监 测，结 果 皮 下 大 出 血，造 成 贫 血 和 低 血压［６］。 ２．２ 不符合患者特点 首先，如果药 物 治 疗 不 符 合 患 者 的 生 理 特 点 如 年 龄、性别、妊娠、哺乳等属于不合理用药。孕期妇女患感
冒若给予可能致畸、对胎儿有毒性或使产程延长的药物在哮喘急性发作时,使用沙美特罗就不合适。沙丁胺醇 都属于不合理用药。哺乳期妇女感冒应用可抑制乳汁和特布特林都是短效药,睡前吸入用来控制夜间哮喘, 分泌或影响接受哺乳的婴儿健康的药物也属于不合理也是不合适的。 用药。幼儿如果给予口感很差的溶液剂、直径很大的片 药物不良反应和药物相互作用是临床治疗中常常 剂、丸剂或用法不易掌握的吸入剂是不合理的。老年人发生的。开处方或医嘱前不询问药物不良反应史,甚至 的肾功能减退,药物剂量应适当减量,应慎用易引起肾应用在门诊卡首页或入院记录中已经记录有药物过敏 毒性的药物。 反应史的药物,更是不合理用药。更有甚者,已经发生 其次,若不符合惠者的体质特点,也是不合理用药。了不良反应,但医务人员没有发现不良反应,没有对治 不同个体对药物的吸收、代谢、分布或排泄都有差异,因疗方案做相应调整。负性的药物相互作用可能减低疗 此药物治疗疗效好坏、是否发生不良反应以及不良反应效或引起不良反应。如胃炎患者用西咪替丁治疗,却忽 的程度和后果都有很大的差别。其中有些已经淸楚,更视该患者心脏换瓣术后正在长期服用华法林,西咪替丁 多的还没有搞清;有些可以预测,更多的则不能预测。能抑制华法林代谢口,使出血风险大大提高,为不合理 例如对于某药已经发生过严重不良反应包括过敏反应用药。临床工作中一般比较重视增加药物所发生的药 者,仍然给药显然不合理。如1例青光眼患者有磺胺药物相互作用,而忽视停用药物对药物相互作用影响 过敏史,医生给予醋氮酰胺口服,结果发生严重剥脱性 没有进行必要的合适的药学监护和用药教育也属 皮炎。1例冠心病安放冠脉支架的患者,对氯吡格雷代于不合理用药。药学监护时根据病情、患者和药物特点 谢酶基因表型为慢代谢,给予常规剂量的氯吡格雷就不通过观察症状、体征、实验室检查和血药浓度监测等考 能达到有效的抗血小板聚集作用,结果术后2周发生支核疗效,发现不良反应和评估用药依从性。如抗结核治 架阻塞。 疗时用异烟肼或利福平不定期检查肝功能,用他汀类降 再者,药物治疗如果不符合患者的人文特点如职脂药不随访肝酶和肌酶的变化,都是药学监护不当的表 业、文化、民族、宗教信仰、经济、社会支持、价值取向等现。另一种情况是没有重视或没有恰当分析监护结果。 也应视为不合理用药。例如抗组胺药会引起嗜睡的不如1例结核性胸膜炎患者应用链霉素肌注治疗,患者向 良反应,汽车司机患感冒如果服用含抗组胺药的感冒医生反映近来走路不稳,要用手扶着墙走。但医生没有 药,可能打瞌睡而发生交通事故。开车时应该服用不含重视患者反映的情况,更没有将走路不稳与链霉素联系 抗组胺药的感冒药,否则就是不合理 起来,继续用药,造成不良反应加重。此外,没有对患者 2.3不符合药学特点 进行必要的用药指导,也是不合理用药。如给哮喘患者 药物治疗不符合药物的药学特点如适应证、禁忌各种气雾剂或干粉剂,但没有指导具体用法,患者用药 证、药动学、药效学、药剂学、药物经济学特点,或是药学方法非常不规范,造成疗效减低和不良反应增加。又如 监护和用药指导不当等,均为不合理用药 肺结核或肺栓塞患者出院时,医生没有告诉患者抗结核 无指征用药是不合理用药,如1例系统性红斑狼疮药和抗凝药的疗程,患者把出院带的药用完就自行停 合并肺部感染,通气是过度的,PaCO2已经低于正常,药,也不再做复查 临床给予刺激通气的药物是不合理的。当药物禁用于3不合理用药的处理 某些疾病、情况或特定的人群时,则不能使用。如孕妇 药物治疗中如果发现有不合理之处,应当尽可能避 肺部感染给予喹诺酮类抗生素就是不合理用药。感冒免。如果无法避免,应先进行评估,权衡利弊得失,再做 般口服给药,毫无理由的静脉输液属不合理用药。婴决策 幼儿没有足够的吸气流速吸入干粉剂,若给其吸入干粉3.1调整治疗的总体安排 剂则属于不合理用药 首先,调整治疗的顺序和主次。如果对病症的轻重 不符合药物的药动学药效学的特点给药,也是不合缓急判断不当,就会造成安排不当,必须立即调整。例 理的。如颅内感染应用不易通过血脑屏障的抗生素、胆如慢性阻塞性肺疾病患者车祸外伤引起股骨颈骨折入 道感染应用胆汁中浓度很低的抗生素、骨髓炎应用骨髓住骨科,准备手术置换人工股骨头。如果合并严重肺部 中药物分布浓度很低的抗生素,都是不合理的。对于肾感染,就需要先积极抗感染治疗肺炎,暂缓骨科手术 功能不全的患者不选择对肾脏无毒性的药物而选择对如果进一步发生呼吸衰竭或脂肪栓塞综合征就要转到 肾脏毒性大且由肾脏排泄的药物,也是不合理用药。如ICU,治疗重点也应相应转移。而一旦病情稳定,又能 氯苯那敏、苯海拉明有抗胆碱作用,可增高眼内压,可能耐受手术,就需要尽早手术,术后鼓励患者下床,以免长 引起青光眼加重。若将含氯苯那敏或苯海拉明的复方期卧床引起坠积性肺炎 感冒药用于青光眼患者也属不合理用药。支气管扩张 其次,调整治疗的方向和目标。如感冒主要是对症 药有速效、慢效、长效、短效的不同。沙美特罗起效慢,治疗为主,但感冒一旦并发副鼻窦炎或化脓性中耳炎就 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ６ ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ 冒若给予可能致畸、对胎儿有毒性或使产程延长的药物 都属于不合理用药。哺乳期妇女感冒应用可抑制乳汁 分泌或影响接受哺乳的婴儿健康的药物也属于不合理 用药。幼儿如果给予口感很差的溶液剂、直径很大的片 剂、丸剂或用法不易掌握的吸入剂是不合理的。老年人 的肾功能减退，药物剂量应适当减量，应慎用易引起肾 毒性的药物。 其次，若不符合患者的体质特点，也是不合理用药。 不同个体对药物的吸收、代谢、分布或排泄都有差异，因 此药物治疗疗效好坏、是否发生不良反应以及不良反应 的程度和后果都有很大的差别。其中有些已经清楚，更 多的还没有 搞 清；有 些 可 以 预 测，更多的则不能预测。 例如对于某药已经发生过严重不良反应包括过敏反应 者，仍然给药显然不合理。如１例青光眼患者有磺胺药 过敏史，医生给予醋氮酰胺口服，结果发生严重剥脱性 皮炎。１例冠心病安放冠脉支架的患者，对氯吡格雷代 谢酶基因表型为慢代谢，给予常规剂量的氯吡格雷就不 能达到有效的抗血小板聚集作用，结果术后２周发生支 架阻塞。 再者，药物治疗如果不符合患者的人文特点如职 业、文化、民族、宗教信仰、经济、社会支持、价值取向等 也应视为不合理用药。例如抗组胺药会引起嗜睡的不 良反应，汽车司机患感冒如果服用含抗组胺药的感冒 药，可能打瞌睡而发生交通事故。开车时应该服用不含 抗组胺药的感冒药，否则就是不合理。 ２．３ 不符合药学特点 药物治疗不符合药物的药学特点如适应证、禁 忌 证、药动学、药效学、药剂学、药物经济学特点，或是药学 监护和用药指导不当等，均为不合理用药。 无指征用药是不合理用药，如１例系统性红斑狼疮 合并肺部感 染，通 气 是 过 度 的，ＰａＣＯ２ 已 经 低于 正 常， 临床给予刺激通气的药物是不合理的。当药物禁用于 某些疾病、情况或特定的人群时，则不能使用。如孕妇 肺部感染给予喹诺酮类抗生素 就 是 不 合 理 用 药。感 冒 一般口服给药，毫无理由的静脉输液属不合理用药。婴 幼儿没有足够的吸气流速吸入干粉剂，若给其吸入干粉 剂则属于不合理用药。 不符合药物的药动学药效学的特点给药，也是不合 理的。如颅内感染应用不易通过血脑屏障的抗生素、胆 道感染应用胆汁中浓度很低的抗生素、骨髓炎应用骨髓 中药物分布浓度很低的抗生素，都是不合理的。对于肾 功能不全的患者不选择对肾脏无毒性的药物而选择对 肾脏毒性大且由肾脏排泄的药物，也是不合理用药。如 氯苯那敏、苯海拉明有抗胆碱作用，可增高眼内压，可能 引起青光眼加重。若将含氯苯那敏或苯海拉明的复方 感冒药用于青光眼患者也属不合理用药。支气管扩张 药有速效、慢效、长效、短效的不同。沙美特罗起效慢， 在哮喘急性发作时，使用沙美特罗就不合适。沙丁胺醇 和特布特林都是短效药，睡前吸入用来控制夜间哮喘， 也是不合适的。 药物不良反应和药物相互作用是临床治疗中常常 发生的。开处方或医嘱前不询问药物不良反应史，甚至 应用在门诊卡首页或入院记录中已经记录有药物过敏 反应史的药物，更是不合理用药。更有甚者，已经发生 了不良反应，但医务人员没有发现不良反应，没有对治 疗方案做相应调整。负性的药物相互作用可能减低疗 效或引起不良反应。如胃炎患者用西咪替丁治疗，却忽 视该患者心脏换瓣术后正在长期服用华法林，西咪替丁 能抑制华法林代谢［７］，使出血风险大大提高，为不合理 用药。临床工作中一般比较重视增加药物所发生的药 物相互作用，而忽视停用药物对药物相互作用影响。 没有进行必要的合适的药学监护和用药教育也属 于不合理用药。药学监护时根据病情、患者和药物特点 通过观察症状、体征、实验室检查和血药浓度监测等考 核疗效，发现不良反应和评估用药依从性。如抗结核治 疗时用异烟肼或利福平不定期检查肝功能，用他汀类降 脂药不随访肝酶和肌酶的变化，都是药学监护不当的表 现。另一种情况是没有重视或没有恰当分析监护结果。 如１例结核性胸膜炎患者应用链霉素肌注治疗，患者向 医生反映近来走路不稳，要用手扶着墙走。但医生没有 重视患者反映的情况，更没有将走路不稳与链霉素联系 起来，继续用药，造成不良反应加重。此外，没有对患者 进行必要的用药指导，也是不合理用药。如给哮喘患者 各种气雾剂或干粉剂，但没有指导具体用法，患者用药 方法非常不规范，造成疗效减低和不良反应增加。又如 肺结核或肺栓塞患者出院时，医生没有告诉患者抗结核 药和抗凝药 的 疗 程，患者把出院带的药用完就自行停 药，也不再做复查。 ３ 不合理用药的处理 药物治疗中如果发现有不合理之处，应当尽可能避 免。如果无法避免，应先进行评估，权衡利弊得失，再做 决策。 ３．１ 调整治疗的总体安排 首先，调整治疗的顺序和主次。如果对病症的轻重 缓急判断不当，就会造成安排不当，必须立即调整。例 如慢性阻塞性肺疾病患者车祸外伤引起股骨颈骨折入 住骨科，准备手术置换人工股骨头。如果合并严重肺部 感染，就需要先积极抗感染治疗肺炎，暂 缓 骨 科 手 术。 如果进一步发生呼吸衰竭或脂肪栓塞综合征就要转到 ＩＣＵ，治疗重点也 应 相 应 转 移。而一旦病情稳定，又 能 耐受手术，就需要尽早手术，术后鼓励患者下床，以免长 期卧床引起坠积性肺炎。 其次，调整治疗的方向和目标。如感冒主要是对症 治疗为主，但感冒一旦并发副鼻窦炎或化脓性中耳炎就
一不食月后2年月括里如用5豆第 必须使用抗生素治疗。哮喘急性发作期入院时主要是 合理用药的目标是安全、有效和经济。但没有绝对 对症治疗,应用支气管解痉药缓解支气管痉挛,减轻症的安全、有效和经济。也就是选择比较安全、比较有效 状,改善通气,并治疗并发症。出院时治疗方向应调整比较经济的方案。事实上安全、有效和经济三项目标全 为长期使用控制药物,预防发作,有症状时则间断应用面优越这样理想的情况也是不多的,往往不能全部满 支气管解痉药。如1例重度急性发作性哮喘,经过治疗足。理论上来说,治疗方案及其执行必须符合病情、患 控制了发作出院回家。而出院带药仅仅给予支气管扩者和药学特点 张药。结果在家里频繁发作,痛苦不堪。复诊时医生增 实际上三项要求全部符合的情况有时是很难做到 加吸入激素和吸入长效肾上腺素能药物预防发作,取得的,很可能符合其中的两项而无法符合另一项。合理用 满意效果 药的结果一定比不合理用药好吗?从群体来看,这句话 3.2调整治疗方案 是成立的,即合理用药的有效率比不合理用药高,前者 调整药物治疗的方案是处理不合理用药最常用的不良反应发生率比后者为低。但从个体来看,就不 方法,如停药、换药或增药,改变剂量,改变剂型和给药定。即使是无懈可击的治疗方案也可能无效,也可能发 途径,调整给药方法,调整疗程等。儿童使用药物剂量生严重不良反应,也可能死亡。 超过根据年龄体重所计算的剂量值,或肾功能不全者用 病情和患者都是错综复杂的,往往存在许多治疗风 药时没有按照肌酐清除率相应减低剂量,都可以通过调险或治疗矛盾。从某一点看可能是不合理的,而从另 整剂量来处理不合理用药。慢性肝病患者患肺结核,如点看又是相对合理的。需要我们评估得失、权衡利弊、 应用对肝功能影响较大的抗结核药如吡嗪酰胺就不太趋利避害、正确决策。如1例咳血患者,又是肺栓塞高 妥当,可以改用链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等对肝脏危人群。此时使用止血药对于咳血是合理的,而对于肺 损害较小的抗结核药 栓塞是不合理的。但咳血是存在的问题,肺栓塞是潜在 又如1例慢性阻塞性肺疾病合并感染患者医生给的问题。应当用止血药,但必须选择对凝血影响较小的 予口服左氧氟沙星,而该病例还有缺铁性贫血,正在长止血药,而且要加强血凝的临床和实验室监测,并对年 期口服铁剂。铁剂可以与左氧氟沙星络合,两药的吸收轻医生做好指导,也需与患者或家属充分交流沟通。 都受影响。于是指导惠者将两种药物分开口服,上午先 参考文献 服左氧氟沙星,数小时后再服铁剂。感冒的病程一般为 [1中华人民共和国卫生部令(第53号).处方管理办法[DB/OL] 周左右,如果发生并发症如“感冒(感染)后咳嗽”,用 (2007-3-13)[2015-4-291.http://www.gov.en/flfg/2007 药疗程必须相应延长。对于危险因素无法排除的深静[2]卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药 脉血栓症,应长期抗凝治疗,而对于一些危险因素(如药 事管理规定》的通知[DBOL].(2011-03-30)[2014-12-201.1 物、制动、手术、外伤)短期可以消除的深静脉血栓症,抗 p://www.gov.cn/zwgk/2011-03/30/content1834424.htm. 凝治疗一般为3个月 [3]叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.疾病难治面面观:一个临床医生的体会 3.3调整治疗方案的执行 J].医学与哲学,2014,35(1B):4 调整治疗方案的执行包括加强用药指导和调整药 [4]叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.谈合理用药的相对性[J].医学与哲学 2014,35(6B):1-4. 学监护。如1例哮喘患者吸入糖皮质激素和短效肾上[5]蔡映云,顾宇彤,金美玲,等.临床资料为什么出乎意料J.中华全 腺能兴奋剂后发作一直没有减轻。查房发现患者根本 科医师杂志,2013,12(8):610-612 没有掌握定量压力气雾剂的用法,对着口腔喷几下,既61许青,蔡映云,吕迁洲华法林联用卡培他滨致严重皮下出血1例 没有深呼气,又没有同步,也没有屏气。经过指导用法 报告[.上海医药,2015,36(7):72 [冂]林桥松.华法林与其他药物的相互作用及其安全性分析[冂海峡药 和示范,最后患者掌握了用法,取得了满意的效果。 学,2014,26(1):115-116. 根据病情、患者和药物的特点,选择适当的监护指[8]中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草 标、监护时间和频度。确定适当的达标速度、达标值或 案)[.中国临床医生,2002,30(5):22-24. 达标范围。例如贫血患者,如果输血以血色素达到正常 作者简介;叶晓芬(1977-),女,浙江富阳人,副主任药师,研究方向:临 末药学研究 为达标值,结局并不优于以安全血红蛋白范围(7g/dl 通讯作者:蔡映云(1946—),男,浙江慈溪人,硕士,教授,研究方向:呼吸 8g/d).为靶目标,而且前者增加输血不良反应的发生病学及老年病学研究 率。应加以调整 收稿日期:2015-05-08 3.4不合理用药的处理不能绝对化 修回日期:2015-07-24 (责任编辑:刘利丹 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ ７ 必须使用抗生素治疗。哮喘急性发作期入院时主要是 对症治疗，应用支气管解痉药缓解支气管痉挛，减轻症 状，改善通气，并治疗并发症。出院时治疗方向应调整 为长期使用控制药物，预防发作，有症状时则间断应用 支气管解痉药。如１例重度急性发作性哮喘，经过治疗 控制了发作出院回家。而出院带药仅仅给予支气管扩 张药。结果在家里频繁发作，痛苦不堪。复诊时医生增 加吸入激素和吸入长效肾上腺素能药物预防发作，取得 满意效果。 ３．２ 调整治疗方案 调整药物治疗的方案是处理不合理用药最常用的 方法，如停药、换药或增药，改变剂量，改变剂型和给药 途径，调整给药方法，调整疗程等。儿童使用药物剂量 超过根据年龄体重所计算的剂量值，或肾功能不全者用 药时没有按照肌酐清除率相应减低剂量，都可以通过调 整剂量来处理不合理用药。慢性肝病患者患肺结核，如 应用对肝功能影响较大的抗结核药如吡嗪酰胺就不太 妥当，可以改用链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等对肝脏 损害较小的抗结核药。 又如１例慢性阻塞性肺疾病合并感染患者医生给 予口服左氧氟沙星，而该病例还有缺铁性贫血，正在长 期口服铁剂。铁剂可以与左氧氟沙星络合，两药的吸收 都受影响。于是指导患者将两种药物分开口服，上午先 服左氧氟沙星，数小时后再服铁剂。感冒的病程一般为 一周左右，如果发生并发症如“感冒（感染）后咳嗽”，用 药疗程必须相应延长。对于危险因素无法排除的深静 脉血栓症，应长期抗凝治疗，而对于一些危险因素（如药 物、制动、手术、外伤）短期可以消除的深静脉血栓症，抗 凝治疗一般为３个月［８］。 ３．３ 调整治疗方案的执行 调整治疗方案的执行包括加强用药指导和调整药 学监护。如１例哮喘患者吸入糖皮质激素和短效肾上 腺能兴奋剂后发作一直没有减轻。查房发现患者根本 没有掌握定量压力气雾剂的用法，对着口腔喷几下，既 没有深呼气，又没有同步，也没有屏气。经过指导用法 和示范，最后患者掌握了用法，取得了满意的效果。 根据病情、患者和药物的特点，选择适当的监护指 标、监护时间和频度。确定适当的达标速度、达标值或 达标范围。例如贫血患者，如果输血以血色素达到正常 为达标值，结局并不优于以安全血红蛋白范围（７ｇ／ｄｌ～ ８ｇ／ｄｌ）为靶 目标，而且前者增加输血不良反应的发生 率。应加以调整。 ３．４ 不合理用药的处理不能绝对化 合理用药的目标是安全、有效和经济。但没有绝对 的安全、有效和经济。也就是选择比较安全、比较有效、 比较经济的方案。事实上安全、有效和经济三项目标全 面优越这样 理 想 的 情 况 也 是 不 多 的，往 往 不 能 全 部 满 足。理论上来说，治疗方案及其执行必须符合病情、患 者和药学特点。 实际上三项要求全部符合的情况有时是很难做到 的，很可能符合其中的两项而无法符合另一项。合理用 药的结果一定比不合理用药好吗？从群体来看，这句话 是成立的，即合理用药的有效率比不合理用药高，前者 不良反应发生率比后者为低。但 从 个 体 来 看，就 不 一 定。即使是无懈可击的治疗方案也可能无效，也可能发 生严重不良反应，也可能死亡。 病情和患者都是错综复杂的，往往存在许多治疗风 险或治疗矛盾。从某一点看可能是不合理的，而从另一 点看又是相对合理的。需要我们评估得失、权衡利弊、 趋利避害、正确决策。如１例咳血患者，又是肺栓塞高 危人群。此时使用止血药对于咳血是合理的，而对于肺 栓塞是不合理的。但咳血是存在的问题，肺栓塞是潜在 的问题。应当用止血药，但必须选择对凝血影响较小的 止血药，而且要加强血凝的临床和实验室监测，并对年 轻医生做好指导，也需与患者或家属充分交流沟通。 参 考 文 献 ［１］ 中华人民共和国卫生部令（第 ５３ 号）．处 方 管 理 办 法 ［ＤＢ／ＯＬ］． （２００７－３－１３）［２０１５－４－２９］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｆｌｆｇ／２００７－ ０３／１３／ｃｏｎｔｅｎｔ＿５４９４０６．ｈｔｍ． ［２］ 卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部．关于印发《医疗机构药 事管理规定》的通知［ＤＢ／ＯＬ］．（２０１１－０３－３０）［２０１４－１２－２０］．ｈｔ－ ｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／２０１１－０３／３０／ｃｏｎｔｅｎｔ＿１８３４４２４．ｈｔｍ． ［３］ 叶晓芬，蔡映 云，吕 迁 洲．疾病难治面面观：一个临床医生的体会 ［Ｊ］．医学与哲学，２０１４，３５（１Ｂ）：４－７． ［４］ 叶晓芬，蔡映 云，吕 迁 洲．谈 合 理 用 药 的 相 对 性［Ｊ］．医 学 与 哲 学， ２０１４，３５（６Ｂ）：１－４． ［５］ 蔡映云，顾宇彤，金美玲，等．临床资料为什么出乎意料［Ｊ］．中 华 全 科医师杂志，２０１３，１２（８）：６１０－６１２． ［６］ 许 青，蔡映云，吕迁洲．华法林联用卡培他滨致严重皮下出血１例 报告［Ｊ］．上海医药，２０１５，３６（７）：７２． ［７］ 林桥松．华法林与其他药物的相互作用及其安全性分析［Ｊ］．海峡药 学，２０１４，２６（１）：１１５－１１６． ［８］ 中华医学 会 呼 吸 病 学 分 会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草 案）［Ｊ］．中国临床医生，２００２，３０（５）：２２－２４． 作者简介：叶 晓 芬（１９７７－），女，浙 江 富阳 人，副 主 任 药 师，研 究 方 向：临 床药学研究。 通讯作者：蔡映云（１９４６－），男，浙江慈溪 人，硕 士，教 授，研 究 方 向：呼 吸 病学及老年病学研究。 收稿日期：２０１５－０５－０８ 修回日期：２０１５－０７－２４ （责任编辑：刘利丹）