中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp pharm J,Aug2015,Vol35,No.16 1505· 异常及时和患者沟通,排除疑虑坚持用药,同时连续 综上所述,通过临床药师开展重点监测,使医务 跟踪ADR的变化,及时调整治疗,对于进展的视觉人员对伏立康唑ADR的发生规律、临床特征及危 障碍要及时停药,此外,警惕多次多天用药后的患者险因素有了更加深入的认识,增加了伏立康唑ADR 临床反应,监测肝肾功能及血液系统指标。 的暴露率,临床药师也以此为切入点提供药学专业 伏立康唑ADR累及人体多个系统-器官,临床知识,获得临床的信任和认可。随着临床上重症肺 反应复杂多样。近几年,服用伏立康唑后出现精神深部真菌感染患者的增多,伏立康唑的使用不断增 障碍的报道不断增加,本文病例中34.62%的患者加,临床医师和药师应不断总结经验,严格遵照说明 也出现了兴奋、幻视、震颤、谵妄等症状。伏立康唑书规定的适应证和用法用量使用,避免不必要的合 致精神障碍的机制可能与药物透过血脑屏障直接进并用药,使用过程密切监测,根据患者具体情况及时 入脑组织的药物浓度有关[10,同时与脑内的代谢酶调整剂量,提高临床合理用药水平,有效预防ADR 的活性、数量及相关药物作用的靶点的结构位置不的发生 同存在差异。目前我院还没有开展相关血药浓度监参考文献 测,临床医师和药师应对使用伏立康唑患者的精神1何礼贤,呼吸病学M.北京:人民卫生出版社,2005676 状态进行观察,及时根据患者耐受情况调整维持剂 2]曹永兵,张磊,王彦,等.伏立康唑及其临床应用[中国新药 与临床杂志,2005,24(4):330. 量或减少给药频次,以避免由于血药浓度过高导致[3]蔡然,张杰根,刘晓蒙,等.42例伏立康唑治疗肺真菌感染患者 的相关损害。此外,本文病例中有5例伏立康唑导 的不良反应[J]临床药物治疗杂志,2013,11(2):48-51 致出汗明显增加的病例。参考说明书没有相关的 [4]邹箴蕾.31例伏立康唑不良反应/事件文献分析[J].中国药物 警戒,2013,10(10):623-626. ADR提示,患者表示可以耐受继续治疗,后来出院[5]曲彩红,黎小妍伏立康唑与奥美拉唑可能的不良相互作用致 随访停药后出汗现象消失。文献 Lyon等[报道 肌病及肝功能恶化[J].药物不良反应杂志,2011,13(6):374 1例由伏立康唑治疗1个月后连续3~4d出现晕厥 6]蔡然,张杰根,刘晓蒙.多药并用致严重不良事件1例[.药 伴出冷汗的低血糖病例。低血糖临床表现为饥饿 物流行病学杂志,2013,22(6):338-339 大汗、心悸、手足颤抖、面色苍白等,老年患者由于年[7]陈文瑛,黄思琪,谢白露,等.伏立康唑个体化给药研究新进展 龄大,往往对低血糖的反应性差,症状不明显,遗憾 中国医院药学杂志,2013,33(14):1181-1184 [8] Johnson LB, Kauffman CA. Voriconazole: a new triazole anti- 的是5例患者出现ADR时没有监测血糖,可能是 fungal agent[J]. Clin Infect Dis, 2003, 36(5): 630-637 血糖的轻度下降出现交感神经兴奋引起大汗。伏立[周仑.口服伏立康唑片致幻视、心功能不全加重1例[门中国 康唑导致低血糖的发病机制很可能是通过抑制胰岛 医院药学杂志,2010,30(8):718 10]戴志初,蔡绍曦,赵金海,等.伏立康唑致精神障碍的临床特征 素代谢酶的活性,减慢内源性胰岛素在体内的代谢 和危险因素分析[浙江临床医学,2012,14(4):393-39 从而降低了血糖浓度。同时肾功能不全的患者胰岛[11 Lyon M, Rostain F, Grimault a,etal. VFEND(@)( horicon 素清除率降低,因此肾损伤或非糖尿病患者在应用 azole )-associated hypoglycaemia without identified drug inter actionLJ] Fundam Clin Pharmacol, 2012, Jun 29. [Epub abead 伏立康唑治疗时应该更加警惕低血糖的发生,并在 出现类似不良反应时监测血糖,帮助判断是否是伏 [收稿日期]2014-08-12 立康唑引起的低血糖所致。 以1例合并多种基础疾病的膜性肾病药物治疗为例分析药物治疗矛盾 的处理 胡展红,邱晓燕2(1.苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;2.复旦大学附属华山医院药剂科,上海2000 [摘要]目的:分析临床药师如何协助医生发现并正嘀处理药物治疗中的各种矛盾。方法:以1例合并有多种基础疾病的膜 性肾病患者的药物治疗为例,阐明临床药师如何协助医生发现并正确处理药物与病理状态,治疗药物之间以及治疗药物自身 的矛盾。结果:临床药师在药物治疔中,利用矛盾的普遍性和特殊性、分清主次矛盾,并坚持两点论和重点论相统一的观点, 协助医生发现并正确处理了该患者药物治疗过程中的各种矛盾。结论:临床药师利用哲学的矛盾观与方法论,发现并正嘀处 理药物治疗中的各种矛盾,可以优化药物治疗方案,促进临床合理用药 作者简介]胡展红,女,硕士,主管药师,研究方向:临床药学,电话:0512-67783646,E-mail:huzhanhong1983@163.com[通讯作者]邱晓燕 女,博士,副主任药师,研究方向:临床药学及临床药理,电话:021-52888712,E-mail:xyqiu@163.com 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
异常及时和患者沟通，排除疑虑坚持用药，同时连续 跟踪 ＡＤＲ的变化，及时调整治疗，对于进展的视觉 障碍要及时停药，此外，警惕多次多天用药后的患者 临床反应，监测肝肾功能及血液系统指标。 伏立康唑 ＡＤＲ 累及人体多个系统－器官，临床 反应复杂多样。近几年，服用伏立康唑后出现精神 障碍的报道不 断 增 加，本 文 病 例 中３４．６２％的 患 者 也出现了兴奋、幻视、震颤、谵妄等症状。伏立康唑 致精神障碍的机制可能与药物透过血脑屏障直接进 入脑组织的药物浓度有关［１０］，同时与脑内的代谢酶 的活性、数量及相关药物作用的靶点的结构位置不 同存在差异。目前我院还没有开展相关血药浓度监 测，临床医师和药师应对使用伏立康唑患者的精神 状态进行观察，及时根据患者耐受情况调整维持剂 量或减少给药频次，以避免由于血药浓度过高导致 的相关损害。此外，本文病例中有 ５例伏立康唑导 致出汗明 显 增 加 的 病 例。参考说明书没有相关的 ＡＤＲ提示，患者表示可以耐受 继 续 治 疗，后 来 出 院 随访停药后出汗现象消失。文献 Ｌｙｏｅｎ等［１１］报道 １例由伏立康唑治疗１个月后连续３～４ｄ出现晕厥 伴出冷汗的低血糖病例。低血糖临床表现为饥饿、 大汗、心悸、手足颤抖、面色苍白等，老年患者由于年 龄大，往往对低血糖的反应性差，症状不明显，遗憾 的是５例患 者 出 现 ＡＤＲ 时 没 有 监 测 血 糖，可 能 是 血糖的轻度下降出现交感神经兴奋引起大汗。伏立 康唑导致低血糖的发病机制很可能是通过抑制胰岛 素代谢酶的活性，减慢内源性胰岛素在体内的代谢， 从而降低了血糖浓度。同时肾功能不全的患者胰岛 素清除率降低，因此肾损伤或非糖尿病患者在应用 伏立康唑治疗时应该更加警惕低血糖的发生，并在 出现类似不良反应时监测血糖，帮助判断是否是伏 立康唑引起的低血糖所致。 综上所述，通过临床药师开展重点监测，使医务 人员对伏立 康 唑 ＡＤＲ 的 发 生 规 律、临 床 特 征 及 危 险因素有了更加深入的认识，增加了伏立康唑 ＡＤＲ 的暴露率，临床药师也以此为切入点提供药学专业 知识，获得临床的信任和认可。随着临床上重症肺 深部真菌感染患者的增多，伏立康唑的使用不断增 加，临床医师和药师应不断总结经验，严格遵照说明 书规定的适应证和用法用量使用，避免不必要的合 并用药，使用过程密切监测，根据患者具体情况及时 调整剂量，提高临床合理用 药 水 平，有 效 预 防 ＡＤＲ 的发生。 参考文献： ［１］ 何礼贤．呼吸病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：７５６－７７６． ［２］ 曹永兵，张磊，王彦，等．伏立康唑及其临床应用［Ｊ］．中 国 新 药 与临床杂志，２００５，２４（４）：３３０． ［３］ 蔡然，张杰根，刘晓蒙，等．４２例伏立康唑治疗肺真菌感染患者 的不良反应［Ｊ］．临床药物治疗杂志，２０１３，１１（２）：４８－５１． ［４］ 邹箴蕾．３１例伏立康唑不良反应／事件文献分析［Ｊ］．中国药物 警戒，２０１３，１０（１０）：６２３－６２６． ［５］ 曲彩红，黎小妍．伏立康唑与奥美拉唑可能的不良相互作用致 肌病及肝功能恶化［Ｊ］．药 物 不 良 反 应 杂 志，２０１１，１３（６）：３７４－ ３７７． ［６］ 蔡然，张杰根，刘 晓 蒙．多药并用致严重不良事件１例［Ｊ］．药 物流行病学杂志，２０１３，２２（６）：３３８－３３９． ［７］ 陈文瑛，黄思琪，谢白露，等．伏立康唑个体化给药研究新进展． 中国医院药学杂志，２０１３，３３（１４）：１１８１－１１８４． ［８］ ＪｏｈｎｓｏｎＬＢ，ＫａｕｆｆｍａｎＣＡ．Ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ：ａｎｅｗｔｒｉａｚｏｌｅａｎｔｉ－ ｆｕｎｇａｌａｇｅｎｔ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，３６（５）：６３０－６３７． ［９］ 周仑．口服伏立康唑片致幻视、心功能不全加重１例［Ｊ］．中 国 医院药学杂志，２０１０，３０（８）：７１８． ［１０］戴志初，蔡绍曦，赵金海，等．伏立康唑致精神障碍的临床特征 和危险因素分析［Ｊ］．浙江临床医学，２０１２，１４（４）：３９３－３９６． ［１１］ＬｙｏｅｎＭ，ＲｏｓｔａｉｎＦ，ＧｒｉｍａｕｌｔＡ，ｅｔａｌ．ＶＦＥＮＤ（?）（ｖｏｒｉｃｏｎ－ ａｚｏｌｅ）－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｙｐｏｇｌｙｃａｅｍｉａｗｉｔｈｏｕｔｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｄｒｕｇｉｎｔｅｒ－ ａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＦｕｎｄａｍＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１２，Ｊｕｎ２９．［Ｅｐｕｂａｂｅａｄ ｏｆｐｒｉｎｔ］． ［收稿日期］２０１４－０８－１２ ［作者简介］胡展红，女，硕士，主管药师，研究方向：临床药学，电话：０５１２－６７７８３６４６，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕｚｈａｎｈｏｎｇ１９８３＠１６３．ｃｏｍ ［通讯作者］邱晓燕， 女，博士，副主任药师，研究方向：临床药学及临床药理，电话：０２１－５２８８８７１２，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｙｑｉｕ＠１６３．ｃｏｍ 以１例合并多种基础疾病的膜性肾病药物治疗为例分析药物治疗矛盾 的处理 胡展红１，邱晓燕２ （１．苏州大学附属第二医院药剂科，江苏 苏州 ２１５００４；２．复旦大学附属华山医院药剂科，上海 ２０００４０） ［摘要］ 目的：分析临床药师如何协助医生发现并正确处理药物治疗中的各种矛盾。方法：以１例合并有多种基础疾病的膜 性肾病患者的药物治疗为例，阐明临床药师如何协助医生发现并正确处理药物与病理状态，治疗药物之间以及治疗药物自身 的矛盾。结果：临床药师在药物治疗中，利用矛盾的普遍性和特殊性、分 清 主 次 矛 盾，并坚持两点论和重点论相统一的观点， 协助医生发现并正确处理了该患者药物治疗过程中的各种矛盾。结论：临床药师利用哲学的矛盾观与方法论，发现并正确处 理药物治疗中的各种矛盾，可以优化药物治疗方案，促进临床合理用药。 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６ · ５０５１ ·
中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp Pharm J,Aug2015,vol35,No.16 [关键词]临床药师;药物治疗;矛盾处理;合理用药 [中图分类号]R969.3[文献标识码]A[文章编号]1001-5213(2015)16-1505-04DO1:10.13286/.cmki. chinhosppharmacyj.2015.16.17 Analysis of measures to deal with contradictions during drug therapy by using a case with mer branous nephropathy and multiple comorbidities HU Zhan-hong, QIU Xiao-yan(1. Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Jiang- su Suzhou 215004, China: 2. Department of Pharmacy, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China ABSTRACT: OBJECTIVE To analyze how clinical pharmacists assist physicians to properly identify and deal with various cor tradictions during drug therapy. METHODs A t presenting with membranous nephropathy and multiple comorbidities was analyzed to illustrate how to identify and deal with contradictions between therapeutic agents and pathological condition ontradictions among therapeutic agents, and contradictory effects of therapeutic agents. rESuLts By utilizing universality and particularity of contradictions, distinguishing the primary, adhering to theory of two points and focusing on one point, clir ical pharmacists assisted physicians to properly find out and deal with various contradictions during drug therapy. CONCLU sion By implementing contradiction view and methodology of philosophy, clinical pharmacists find out and deal with various contradictions during drug therapy, thus optimizing drug selections and promoting rational use of drugs. KEY WORDS: clinical pharmacists; drug therapy; contradictions treatment: rational use of drugs 任何事物都是矛盾统一体,药物治疗中也同样 患者高血压病史40年,血压最高180/110 贯穿着各种矛盾,它主要包括三个方面:(1)治疗药mmHg(1mmHg=0.133kPa);冠状动脉粥样硬化 物与病理状态的矛盾;(2)治疗药物之间的矛盾,即性心脏病史7年,2014年8月曾受“冠状动脉支架 药物相互作用;(3)治疗药物自身的矛盾,即药物疗置入术”;有糖尿病史7年;2014年3月出现肺部感 效与不良反应之间的矛盾。本文以1例合并有多种染,积极治疗后好转 基础疾病的膜性肾病患者药物治疗为例,来探讨临 入院后相关实验室检査:肝功能:丙氨酸转移酶 床药师如何在药物治疗中利用矛盾的普遍性与特殊24U·L-,天冬氨酸转移酶17U·L-,白蛋白19g 性,并坚持两点论与重点论相统一的方法论,来发现L;肾功能:尿素氮10 mmol L-↑,血肌酐218 矛盾,并协助医生处理各种矛盾,以达到优化药物治 mol·L-1↑,尿酸0.2460mmol·L-1;电解质:钾 疗方案,减少不良反应的目的 2.90mmol·L 二氧化碳结合力23.40 L-1,钙2.40 mmol. I-1,磷1.43mmol·L-1,氯化物 例介绍 113 mmol L-1↑;糖化血红蛋白6.70%↑;国际标 患者,女,68岁,身高150cm,体质量66.1kg, 准化比值(INR):1.0;结核分枝杆菌的T细胞斑点 2012年2月外院诊断为“糖尿病肾病”,给与降糖、 检测(T- SPOT TB):阳性 降蛋白、调脂治疗。2013年11月,24h尿蛋白定量 初始治疗方案:(1)免疫抑制:甲泼尼龙片,20 升至15.31g,血肌酐94pmol·L,在B超引导下 mg po gd;环磷酰胺,0.6g,静滴,st;(2)护胃:奥美 行肾穿刺活检术,病理示“膜性肾病,Ⅱ~Ⅲ期”给拉唑肠溶胶囊,20 mg po bid;(3)预防骨质疏松:碳 予非免疫治疗。2014年3月患者因双下肢严重水酸钙D3片,1片,poqd;骨化三醇胶丸,0.25pgpo 肿,24h尿蛋白定量15.64g,血肌酐176mol qd;阿仑磷酸钠片,70 mg po qw;(4)利尿消肿:托拉 L-1,开始单用他克莫司进行免疫治疗,他克莫司初塞米注射液,60mg,静注,qd;20%人血白蛋白,10 始剂量为1mg,q12h,后根据血药浓度调整剂量。g,静滴,qd;(5)降压:硝苯地平控释片,30mgpo 2014年9月查血肌酐283 umol. L,24h尿蛋白bid;可乐定片,75 ug po tid;美托洛尔缓释片,23.75 定量10.34g,考虑他克莫司治疗效果不佳,遂停用 mg po gd;(6)降糖:阿卡波糖片,50 mg po tid;精蛋 他克莫司,给与甲泼尼龙24mg,qd,辅以护胃、补白锌重组人胰岛素混合注射液,早10U,晚8U,皮 钙,于2014年9月2日予环磷酰胺(CTX),0.6g,下:(7)调脂:阿托伐他汀钙片,20 mg po qn;(8)抗 静脉滴注冲击治疗;2014年9月13日患者再次出凝:华法林钠片,2.5 mg po qd;(9)抗血小板:氯吡 现颜面部及双下肢水肿,并呈逐渐加重趋势,为进 格雷片,75 mg po gd 步检查及行第二次CTX冲击治疗于2104年9月2发现矛盾,解决矛盾 30日收治入院。 在治疗中首先应抓住主要矛盾,该患者的主要 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
［关键词］ 临床药师；药物治疗；矛盾处理；合理用药 ［中图分类号］Ｒ９６９．３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１－５２１３（２０１５）１６－１５０５－０４ ＤＯＩ：１０．１３２８６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｉｎｈｏｓｐｐｈａｒｍａｃｙｊ．２０１５．１６．１７ Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｅａｓｕｒｅｓｔｏｄｅａｌｗｉｔｈｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｂｙｕｓｉｎｇａｃａｓｅｗｉｔｈｍｅｍ－ ｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ＨＵＺｈａｎ－ｈｏｎｇ１，ＱＩＵ Ｘｉａｏ－ｙａｎ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｏｏｃｈｏｗＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉａｎｇ－ ｓｕＳｕｚｈｏｕ２１５００４，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｈｏｗｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓａｓｓｉｓｔｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｐｒｏｐｅｒｌｙｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｃｏｎ－ ｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．ＭＥＴＨＯＤＳ Ａｐａｔｉｅｎｔｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｔｏｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｈｏｗｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ， ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓａｍｏｎｇｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓ，ａｎｄｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｏｒｙｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ｂｙｕｔｉｌｉｚｉｎｇｕｎｉｖｅｒｓａｌｉｔｙ ａｎｄｐａｒｔｉｃｕｌａｒｉｔｙｏｆｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓ，ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｉｎｇｔｈｅｐｒｉｍａｒｙ，ａｄｈｅｒｉｎｇｔｏｔｈｅｏｒｙｏｆｔｗｏｐｏｉｎｔｓａｎｄｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｏｎｅｐｏｉｎｔ，ｃｌｉｎ－ ｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓａｓｓｉｓｔｅｄｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｐｒｏｐｅｒｌｙｆｉｎｄｏｕｔａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．ＣＯＮＣＬＵ－ ＳＩＯＮ Ｂｙｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｖｉｅｗａｎｄｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙｏｆｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｆｉｎｄｏｕｔａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓ ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｕｓｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇｄｒｕｇｓｅｌｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｏｍｏｔｉｎｇｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ；ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ；ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ 任何事物都是矛盾统一体，药物治疗中也同样 贯穿着各种矛盾，它主要包括三个方面：（１）治疗药 物与病理状态的矛盾；（２）治疗药物之间的矛盾，即 药物相互作用；（３）治疗药物自身的矛盾，即药物疗 效与不良反应之间的矛盾。本文以１例合并有多种 基础疾病的膜性肾病患者药物治疗为例，来探讨临 床药师如何在药物治疗中利用矛盾的普遍性与特殊 性，并坚持两点论与重点论相统一的方法论，来发现 矛盾，并协助医生处理各种矛盾，以达到优化药物治 疗方案，减少不良反应的目的。 １ 病例介绍 患者，女，６８岁，身高１５０ｃｍ，体 质 量６６．１ｋｇ， ２０１２年２月外院诊断为“糖尿病肾病”，给与降糖、 降蛋白、调脂治疗。２０１３年１１月，２４ｈ尿蛋白定量 升至１５．３１ｇ，血肌酐９４μｍｏｌ·Ｌ－１，在 Ｂ 超 引 导 下 行肾穿刺活检术，病理示“膜性肾病，Ⅱ～Ⅲ期”，给 予非免疫治 疗。２０１４年３月患者因双下肢严重水 肿，２４ｈ 尿 蛋 白 定 量１５．６４ｇ，血 肌 酐 １７６μｍｏｌ· Ｌ－１，开始单用他克莫司进行免疫治疗，他克莫司初 始剂量为１ ｍｇ，ｑ１２ｈ，后根据血药浓度调整剂量。 ２０１４年９月 查 血 肌 酐２８３μｍｏｌ·Ｌ－１，２４ｈ尿 蛋 白 定量１０．３４ｇ，考虑 他 克 莫 司 治 疗 效 果 不 佳，遂 停 用 他克莫司，给 与 甲 泼 尼 龙 ２４ ｍｇ，ｑｄ，辅 以 护 胃、补 钙，于２０１４年９月２日 予 环 磷 酰 胺（ＣＴＸ），０．６ｇ， 静脉滴注冲击 治 疗；２０１４年９月１３日 患 者 再 次 出 现颜面部及双下肢水肿，并呈逐渐加重趋势，为进一 步检查及行 第 二 次 ＣＴＸ 冲 击 治 疗 于２１０４年９月 ３０日收治入院。 患者 高 血 压 病 史 ４０ 年，血 压 最 高 １８０／１１０ ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；冠状动脉粥样硬化 性心脏病史７年，２０１４年８月曾受“冠状 动 脉 支 架 置入术”；有糖尿病史７年；２０１４年３月出现肺部感 染，积极治疗后好转。 入院后相关实验室检查：肝功能：丙氨酸转移酶 ２４Ｕ·Ｌ－１，天冬氨酸转移酶１７Ｕ·Ｌ－１，白蛋白１９ｇ· Ｌ－１↓；肾功能：尿素氮１０ｍｍｏｌ·Ｌ－１↑，血肌酐２１８ μｍｏｌ·Ｌ－１ ↑，尿 酸０．２４６０ ｍｍｏｌ·Ｌ－１；电 解 质：钾 ２．９０ｍｍｏｌ·Ｌ－１ ↓，二 氧 化 碳 结 合 力２３．４０ ｍｍｏｌ· Ｌ－１，钙２．４０ｍｍｏｌ·Ｌ－１，磷１．４３ｍｍｏｌ·Ｌ－１，氯化物 １１３ｍｍｏｌ·Ｌ－１↑；糖 化 血 红 蛋 白６．７０％↑；国 际 标 准化比值（ＩＮＲ）：１．０；结核分枝杆菌的 Ｔ 细胞斑点 检测（Ｔ－ＳＰＯＴＴＢ）：阳性。 初始治疗 方 案：（１）免 疫 抑 制：甲 泼 尼 龙 片，２０ ｍｇｐｏｑｄ；环磷酰胺，０．６ｇ，静滴，ｓｔ；（２）护胃：奥美 拉唑肠溶胶囊，２０ｍｇｐｏｂｉｄ；（３）预防骨质疏松：碳 酸钙 Ｄ３ 片，１片，ｐｏｑｄ；骨化三醇胶丸，０．２５μｇｐｏ ｑｄ；阿仑磷酸钠片，７０ｍｇｐｏｑｗ；（４）利尿消肿：托拉 塞米注射 液，６０ｍｇ，静 注，ｑｄ；２０％人 血 白 蛋 白，１０ ｇ，静滴，ｑｄ；（５）降 压：硝苯地平控释片，３０ ｍｇｐｏ ｂｉｄ；可乐定片，７５μｇｐｏｔｉｄ；美托洛尔缓释片，２３．７５ ｍｇｐｏｑｄ；（６）降糖：阿卡波糖片，５０ｍｇｐｏｔｉｄ；精蛋 白锌重组人胰岛素混合注射液，早１０Ｕ，晚８Ｕ，皮 下；（７）调脂：阿托伐他汀钙片，２０ｍｇｐｏｑｎ；（８）抗 凝：华法林钠片，２．５ｍｇｐｏｑｄ；（９）抗 血 小 板：氯 吡 格雷片，７５ｍｇｐｏｑｄ。 ２ 发现矛盾，解决矛盾 在治疗中首先应抓住主要矛盾，该患者的主要 · ６０５１ · 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６
中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp pharm J,Aug2015,Vol35,No.16 矛盾是膜性肾病的治疗,根据2012年KDGO指者口服降糖药用药原则中国专家共识》]建议阿卡 南:膜性肾病免疫治疗一线方案为糖皮质激素(简波糖禁用于CKD-5期的糖尿病患者。因此阿卡波 称激素)+CTX;对不愿意接受激素+CTX治疗方糖的使用与患者的肾功能不全(CKD4期)的病理状 案或存在禁忌证的患者,推荐钙调神经蛋白抑制剂态亦存在矛盾,药师建议停用阿卡波糖,单用对慢性 (环孢菌素或他克莫司)治疗;对以钙调神经蛋白抑肾脏病糖尿病患者更加安全的胰岛素控制血糖。医 制剂为基础的初始治疗方案抵抗者,建议激素十生采纳药师建议,停用了阿卡波糖,单用精蛋白锌重 CTX。患者确诊膜性肾病近Ⅰ年,通过他克莫司治组人胰岛素混合注射液控制血糖,并监测了肝功能 疗6个月,症状未缓解,因此需将方案切换至激素+未出现异常。 CTX。主要矛盾解决后,临床药师则需理清思路,2.2治疗药物之间的矛盾 从以下三个方面发现疾病治疗中的次要矛盾,并协2.2.1利福平与华法林根据2012年 KDIGO指 助医生逐个解决 南[,对于膜性肾病肾病综合征出现明显的血白蛋 2.1治疗药物与病理状态的矛盾 白下降(<25g·L-1)和血栓形成的风险时,考虑口 2.1.1糖皮质激素与糖尿病患者膜性肾病治疗服华法林预防性抗凝治疗。该患者入院后査血淸白 方案中的激素可能升高血糖,引起类固醇糖尿病,与蛋白为19g·L-1,因此联合使用华法林抗凝。华法 患者有糖尿病史这一病理状态有矛盾,此时医生根林在人肝内主要由CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19 据监测到的血糖值,适时调整了降糖药物的剂量,使及 CYPIA2介导其羟化代谢,而利福平是多种肝药 矛盾得到了解决。而药师则教育患者,使用激素后酶诱导剂,包括CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19和 血糖可能会进一步升高,不必惊慌,只需遵医嘱调整CYP2B6等,因此两药合用将加速华法林的代谢,而 降低其抗凝作用[7。因此治疗药物利福平与华法 2.1.2免疫治疗与T- SPOT TB阳性患者老年林之间存在矛盾,入院后医生增加了INR值的监测 女性,膜性肾病的治疗又与患者的T- SPOT TB阳频率,并根据目标值增加了华法林的药物剂量,住院 性这一病理状态存在矛盾,因为T- SPOT TB阳性期间未出现血栓事件。 提示患者可能有潜在的结核感染[,而免疫抑制治2.2.2奥美拉唑与氯吡格雷患者使用大剂量的 疗(激素十CTX)可能导致潜在结核感染的大爆发。糖皮质激素,而糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的 因此,医生加用了异烟肼片(0.3 g po gd)和利福平分泌并抑制胃黏液分泌,降低胃肠黏膜的抵抗力,容 胶囊(0.45 g po gd)预防结核的爆发 易诱发并加重溃疡,尤其是对于老年患者,需使用质 2.1.3预防骨质疏松治疗药物与肾功能不全激子泵抑制剂进行抑酸护胃,因此初始治疗使用奥美 素通过影响钙稳态、抑制骨形成等多种机制导致骨拉唑预防激素导致的胃溃疡。同时,患者PCI术后 丢失,可能引起骨质疏松( glucocorticoid- -induced1个月,使用氯吡格雷抑制血栓形成。奥美拉唑可 osteoporosis,GIOP)。根据2010年 ACR GIOF指与氯吡格雷同时竞争代谢酶CYP2C19,导致氯吡格 南,绝经期女性激素使用剂量≥7.5mg·d-1,不雷转化为活性前体的量减少,影响其抗血小板的疗 论为何种骨折风险,均应给予调整生活方式、补充钙效,FDA已提醒避免氯吡格雷与奥美拉唑合用 剂和维生素D,并加用双膦酸盐治疗。双膦酸盐主因此治疗药物奥美拉唑与氯吡格雷之间有药物相互 要通过肾脏排泄,禁用于肾小球滤过率(eGFR)<35作用,存在矛盾,药师建议将奥美拉唑换成对 lmin-1的患者(。该患者已进入慢性肾脏病CYP2C19影响较小的泮托拉唑来解决矛盾。医 (CKD)4期( CKD-EPI公式计算eGFR为19.23ml·生采纳药师建议,停用了奥美拉唑肠溶胶囊,改用泮 min-1),因此肾功能不全的病理状态与双磷酸盐的托拉唑肠溶胶囊,40 mg po qd 使用存在矛盾,药师建议仅补充钙剂和维生素D,并2.3治疗药物自身的矛盾 进行骨密度监测,暂不用双磷酸盐预防GIOP。医2.3.1人血白蛋白导致肾损伤患者患病以来表 生采纳药师建议,停用了阿伦磷酸钠。 现为肾病综合征,本次入院出现双下肢重度水肿 2.1.4阿卡波糖与肾功能不全患者有糖尿病史肾病综合征患者的水肿一般是由于大量白蛋白从肾 15年,联合使用胰岛素和阿卡波糖进行血糖的控脏漏出,导致血浆胶体渗透压下降,水分由血管进入 制,阿卡波糖口服后很少被吸收,但随着肾功能的下组织间隙,而导致周围组织水肿,因此需要补充白蛋 降,阿卡波糖及其代谢物的血药浓度显著增加,可能白以增加血浆胶体渗透压,同时加用大剂量的利尿 产生严重的肝毒性,《2型糖尿病合并慢性肾脏病患剂使进入血管的水分通过肾脏排泄,而达到利尿消 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
矛盾是 膜 性 肾 病 的 治 疗，根 据 ２０１２ 年 ＫＤＩＧＯ 指 南［１］：膜性肾病免疫治疗一线方案为糖皮质激素（简 称激素）＋ＣＴＸ；对不愿 意 接 受 激 素＋ＣＴＸ 治 疗 方 案或存在禁忌证的患者，推荐钙调神经蛋白抑制剂 （环孢菌素或他克莫司）治疗；对以钙调神经蛋白抑 制剂为基 础 的 初 始 治 疗 方 案 抵 抗 者，建 议 激 素 ＋ ＣＴＸ。患者确诊膜性肾病近１年，通过他克莫司治 疗６个月，症状未缓解，因此需将方案切换至激素＋ ＣＴＸ。主要矛 盾 解 决 后，临床药师则需理清思路， 从以下三个方面发现疾病治疗中的次要矛盾，并协 助医生逐个解决。 ２．１ 治疗药物与病理状态的矛盾 ２．１．１ 糖皮质激素与糖尿病 患者膜性肾病治疗 方案中的激素可能升高血糖，引起类固醇糖尿病，与 患者有糖尿病史这一病理状态有矛盾，此时医生根 据监测到的血糖值，适时调整了降糖药物的剂量，使 矛盾得到了解决。而药师则教育患者，使用激素后 血糖可能会进一步升高，不必惊慌，只需遵医嘱调整 降糖药。 ２．１．２ 免疫治疗与 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ阳性 患者老年 女性，膜性肾病 的 治 疗 又 与 患 者 的 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ 阳 性这一病理状 态 存 在 矛 盾，因 为 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ 阳 性 提示患者可能有潜在的结核感染［２］，而免疫抑制治 疗（激素＋ＣＴＸ）可能导致潜在结核感染的大爆发。 因此，医生加用了异烟肼片（０．３ｇｐｏｑｄ）和利福平 胶囊（０．４５ｇｐｏｑｄ）预防结核的爆发。 ２．１．３ 预防骨质疏松治疗药物与肾功能不全 激 素通过影响钙稳态、抑制骨形成等多种机制导致骨 丢失，可 能 引 起 骨 质 疏 松 （ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ，ＧＩＯＰ）。根据２０１０年 ＡＣＲ ＧＩＯＰ 指 南［３］，绝经期 女 性 激 素 使 用 剂 量≥７．５ ｍｇ·ｄ－１，不 论为何种骨折风险，均应给予调整生活方式、补充钙 剂和维生素 Ｄ，并加用双膦酸盐治疗。双膦酸 盐 主 要通过肾脏排泄，禁用于肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜３５ ｍｌ·ｍｉｎ－１ 的 患 者［４］。该患者已进入慢性肾脏病 （ＣＫＤ）４期（ＣＫＤ－ＥＰＩ公式计算ｅＧＦＲ为１９．２３ｍｌ· ｍｉｎ－１），因此肾功能不全的病理状态与双磷酸盐的 使用存在矛盾，药师建议仅补充钙剂和维生素 Ｄ，并 进行 骨 密 度 监 测，暂 不 用 双 磷 酸 盐 预 防 ＧＩＯＰ。医 生采纳药师建议，停用了阿伦磷酸钠。 ２．１．４ 阿卡波糖与肾功能不全 患者有糖尿病史 １５年，联合使用胰岛素和阿卡波糖进行血糖的 控 制，阿卡波糖口服后很少被吸收，但随着肾功能的下 降，阿卡波糖及其代谢物的血药浓度显著增加，可能 产生严重的肝毒性，《２型糖尿病合并慢性肾脏病患 者口服降糖药用药原则中国专家共识》［５］建议阿卡 波糖禁用于 ＣＫＤ４－５期的糖尿病患者。因此阿卡波 糖的使用与患者的肾功能不全（ＣＫＤ４期）的病理状 态亦存在矛盾，药师建议停用阿卡波糖，单用对慢性 肾脏病糖尿病患者更加安全的胰岛素控制血糖。医 生采纳药师建议，停用了阿卡波糖，单用精蛋白锌重 组人胰岛素混合注射液控制血糖，并监测了肝功能， 未出现异常。 ２．２ 治疗药物之间的矛盾 ２．２．１ 利福平与华法林 根据２０１２年 ＫＤＩＧＯ 指 南［１］，对于膜性肾病肾病综合征出现明显的血白蛋 白下降（＜２５ｇ·Ｌ－１）和血栓形成的风险时，考虑口 服华法林预防性抗凝治疗。该患者入院后查血清白 蛋白为１９ｇ·Ｌ－１，因此联合使用华法林抗凝。华法 林在 人 肝 内 主 要 由 ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９ 及 ＣＹＰＩＡ２介导其羟化代谢，而利福平是多种肝药 酶诱 导 剂，包 括 ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９ 和 ＣＹＰ２Ｂ６等，因此两药合用将加速华法林的代谢，而 降低其抗凝作用［６－７］。因此治疗药物利 福 平 与 华 法 林之间存在矛盾，入院后医生增加了ＩＮＲ 值的监测 频率，并根据目标值增加了华法林的药物剂量，住院 期间未出现血栓事件。 ２．２．２ 奥美拉唑与氯吡格雷 患者使用大剂量的 糖皮质激素，而糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的 分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，容 易诱发并加重溃疡，尤其是对于老年患者，需使用质 子泵抑制剂进行抑酸护胃，因此初始治疗使用奥美 拉唑预防激素导致的胃溃疡。同时，患者 ＰＣＩ术后 １个月，使用氯吡格雷抑制血栓形成。奥 美 拉 唑 可 与氯吡格雷同时竞争代谢酶 ＣＹＰ２Ｃ１９，导致氯吡格 雷转化为活性前体的量减少，影响其抗血小板的疗 效，ＦＤＡ 已提醒避免氯吡格雷与奥美拉唑合用［８］。 因此治疗药物奥美拉唑与氯吡格雷之间有药物相互 作 用，存 在 矛 盾，药 师 建 议 将 奥 美 拉 唑 换 成 对 ＣＹＰ２Ｃ１９影响较 小 的 泮 托 拉 唑［９］来 解 决 矛 盾。医 生采纳药师建议，停用了奥美拉唑肠溶胶囊，改用泮 托拉唑肠溶胶囊，４０ｍｇｐｏｑｄ。 ２．３ 治疗药物自身的矛盾 ２．３．１ 人血白蛋白导致肾损伤 患者患病以来表 现为肾病综 合 征，本 次 入 院 出 现 双 下 肢 重 度 水 肿。 肾病综合征患者的水肿一般是由于大量白蛋白从肾 脏漏出，导致血浆胶体渗透压下降，水分由血管进入 组织间隙，而导致周围组织水肿，因此需要补充白蛋 白以增加血浆胶体渗透压，同时加用大剂量的利尿 剂使进入血管的水分通过肾脏排泄，而达到利尿消 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６ · ７０５１ ·
中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp Pharm J,Aug2015,vol35,No.16 肿的作用。但是人血白蛋白输入体内后大部分将从展,患者治疗的主要矛盾也会发生转化,因为肾功能 肾小球漏出,将加重肾小管的重吸收负担,导致肾脏可能进一步减退,膜性肾病的治疗将不再是主要矛 损伤,因此增加胶体渗透压与肾脏损伤即为人血盾,而此时心血管疾病的治疗则可能成为主要矛盾, 白蛋白药物治疗的自身矛盾,即治疗作用与不良反此时我们的治疗重点则需要作相应的调整 应。患者水肿状态缓解后,医生及时停用了白蛋白 临床药师在药物治疗中需要贯彻哲学的矛盾观 未出现肾功能的进一步下降,该矛盾得到了解决 和方法论,意识到矛盾普遍性和特殊性[21,做到具 2.3.2泮利尿剂导致电解质紊乱患者在利尿消体问题具体分析;分清主要矛盾和次要矛盾,在矛盾 肿治疗中使用大剂量的泮利尿剂(托拉塞米)静脉推处理中坚持两点论和重点论,厘清药物治疗中的各 注过程中出现了较严重电解质紊乱,表现为血钾降种矛盾问题,并协助医生正确处理矛盾,为临床医生 低,血氯增高。电解质紊乱与强大的利尿作用为托提供合理的用药建议,促进临床合理用药。 拉塞米药物治疗的自身矛盾,临床药师建议停用推参考文献 泵用的托拉塞米注射液,改成小剂量的片剂进行口1KDco. Clinical Practice Guildeline for Glomerulonephriti LJ. Kidney Inter Suppl 服,同时加用保钾利尿药螺内酯。螺内酯与托拉塞 [2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实 米通过作用于肾小管的不同部位,发挥利尿的协同 用乡村医志,2013,20(2):7-10 作用,同时螺内酯能改善托拉塞米导致的低钾血症。[3] Grossman JM, Gordon r, Ranganath VK,eat. American 医生采纳药师建议,停用托拉塞米注射液,改用托拉 College of Rheumatology 2010 recommendations for the pre- vention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosi 塞米片,20 mg po gd联合螺内酯片,20 mg po bid J. Arthritis Care Res, 2010, 62(11): 1515-1526 继续利尿,患者的电解质紊乱得到了纠正 [4]中华医学会风湿病学分会.糖皮质潋素诱导的骨质疏松诊治 2.3.3酚酞导致腹痛、腹泻患者住院期出现便 的专家共识[].中华风湿病学杂志,2013,17(6):363-367. 5]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性 秘,给与刺激性通便药酚酞,用药后患者出现腹痛腹 肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[。中国糖尿 泻,因此停用酚酞片。通便与腹痛腹泻即为酚酞药 病杂志,2013,21(10):865-870 物治疗的自身矛盾。患者停用酚酞2d后,再次出[6] Maina mw, Pastakia SD, Manji I,ea. Describing the Pi file of Patients on Concurrent Rifampin and Warfarin Therapy 现便秘,药师建议服用乳果糖口服溶液。乳果糖口 in Western Kenya: A Case Series[J]. Drugs R D, 2013, 13 服溶液为乳糖制剂,为渗透性泻药,在便秘治疗剂量 (3):191-197 下,一般不会出现腹泻,比较适合老年患者便秘 [7] Martins MA, Reis AM, Sales MF, et al. Rifampicin-warfarin interaction leading to macroscopic hematuria: a case report and 的治疗。医生采纳药师建议,改用乳果糖口服液,10 review of the literature [J]. BMC Pharmacol Toxicol, 2013 ml po tid,患者便秘改善,未再出现腹痛腹泻 病例总结 [8 FDa reminder to avoid concomitant use of Plavix(clopidogrel) ndomeprazole(2010-10-27).http://www.fdagov/drugs/ 药物治疗中首先要抓住主要矛盾的主要方面, drugsafety/ucm231161 htm 在该病例中膜性肾病的治疗即是主要矛盾,而激素[9] Blume h, Donath F, Warnke A,eral. Pharmacokinetic drug +CTX免疫治疗方案则是该主要矛盾的主要方面。 006,29(09):769-784. 主要矛盾解决后,再从治疗药物与病理状态的矛盾、[101 Thomas ME, Schreiner gf. Contribution of proteinuria to 治疗药物之间的矛盾和治疗药物自身矛盾三个方 progressive renal injury: consequences of tubular uptake of 面,揭露复杂药物治疗中存在的各种次要矛盾,并区 fatty acid bearing albumin[J]. Am J Nephrol, 1993,13(5) 385-398 别对待处理这些矛盾,病例中对激素治疗与糖尿病 1]李敏利,张晓华,朱人敏,等.不同类型通便药物治疗老年功能 之间的矛盾的处理方式是加强患者用药教育;对阿 性便秘疗效的临床研究[J].中国全科医学,2013,16(9) 卡波糖的使用与肾功能不全的矛盾的处理方式是停 976-2978 药或换药;对泮利尿剂强大的利尿作用与导致电解12]叶晓芬,蔡映云,吕迁洲,药物治疗的矛盾现象,产生原因及其 处理[].医学与哲学,2013,34(10B):1-5 质紊乱的矛盾的处理方式是改变给药剂量和给药途 [收稿日期]2015-01-28 径的处理措施等等。在疾病治疗中,随着疾病的进 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
肿的作用。但是人血白蛋白输入体内后大部分将从 肾小球漏出，将加重肾小管的重吸收负担，导致肾脏 损伤［１０］，因此增加胶体渗透压与肾脏损伤即为人血 白蛋白药物治疗的自身矛盾，即治疗作用与不良反 应。患者水肿状态缓解后，医生及时停用了白蛋白， 未出现肾功能的进一步下降，该矛盾得到了解决。 ２．３．２ 泮利尿剂导致电解质紊乱 患者在利尿消 肿治疗中使用大剂量的泮利尿剂（托拉塞米）静脉推 注过程中出现了较严重电解质紊乱，表现为血钾降 低，血氯增高。电解质紊乱与强大的利尿作用为托 拉塞米药物治疗的自身矛盾，临床药师建议停用推 泵用的托拉塞米注射液，改成小剂量的片剂进行口 服，同时加用保钾利尿药螺内酯。螺内酯与托拉塞 米通过作用于肾小管的不同部位，发挥利尿的协同 作用，同时螺内酯能改善托拉塞米导致的低钾血症。 医生采纳药师建议，停用托拉塞米注射液，改用托拉 塞米片，２０ｍｇｐｏｑｄ联 合 螺 内 酯 片，２０ｍｇｐｏｂｉｄ 继续利尿，患者的电解质紊乱得到了纠正。 ２．３．３ 酚 酞 导 致 腹 痛、腹 泻 患者住院期出现便 秘，给与刺激性通便药酚酞，用药后患者出现腹痛腹 泻，因此停用酚酞片。通便与腹痛腹泻即为酚酞药 物治疗的自身矛盾。患 者 停 用 酚 酞２ｄ后，再 次 出 现便秘，药师建议服用乳果糖口服溶液。乳果糖口 服溶液为乳糖制剂，为渗透性泻药，在便秘治疗剂量 下，一般不会 出 现 腹 泻［１１］，比较适合老年患者便秘 的治疗。医生采纳药师建议，改用乳果糖口服液，１０ ｍｌｐｏｔｉｄ，患者便秘改善，未再出现腹痛腹泻。 ３ 病例总结 药物治疗中首先要抓住主要矛盾的主要方面， 在该病例中膜性肾病的治疗即是主要矛盾，而激素 ＋ＣＴＸ免疫治疗方案则是该主要矛盾的主要方面。 主要矛盾解决后，再从治疗药物与病理状态的矛盾、 治疗药物之间的矛盾和治疗药物自身矛盾三个方 面，揭露复杂药物治疗中存在的各种次要矛盾，并区 别对待处理这些矛盾，病例中对激素治疗与糖尿病 之间的矛盾的处理方式是加强患者用药教育；对阿 卡波糖的使用与肾功能不全的矛盾的处理方式是停 药或换药；对泮利尿剂强大的利尿作用与导致电解 质紊乱的矛盾的处理方式是改变给药剂量和给药途 径的处理措施等等。在疾病治疗中，随着疾病的进 展，患者治疗的主要矛盾也会发生转化，因为肾功能 可能进一步减退，膜性肾病的治疗将不再是主要矛 盾，而此时心血管疾病的治疗则可能成为主要矛盾， 此时我们的治疗重点则需要作相应的调整。 临床药师在药物治疗中需要贯彻哲学的矛盾观 和方法论，意 识 到 矛 盾 普 遍 性 和 特 殊 性［１２］，做 到 具 体问题具体分析；分清主要矛盾和次要矛盾，在矛盾 处理中坚持两点论和重点论，厘清药物治疗中的各 种矛盾问题，并协助医生正确处理矛盾，为临床医生 提供合理的用药建议，促进临床合理用药。 参考文献： ［１］ ＫＤＩＧＯ．ＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｌｄｅｌｉｎｅｆｏｒ Ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔｅｒＳｕｐｐｌ，２０１２，２（２）：１８６－１９７． ［２］ 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南［Ｊ］．中国实 用乡村医志，２０１３，２０（２）：７－１０． ［３］ ＧｒｏｓｓｍａｎＪＭ，Ｇｏｒｄｏｎ Ｒ，Ｒａｎｇａｎａｔｈ ＶＫ，ｅｔａｌ．Ａｍｅｒｉｃａｎ ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ２０１０ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅ－ ｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ－ｉｎｄｕｃｅｄｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ ［Ｊ］．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ，２０１０，６２（１１）：１５１５－１５２６． ［４］ 中华医学会风湿病学分会．糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治 的专家共识［Ｊ］．中华风湿病学杂志，２０１３，１７（６）：３６３－３６７． ［５］ 中国医师协会内分泌代谢科医师分会．２型糖尿病合并慢性 肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识［Ｊ］．中国糖尿 病杂志，２０１３，２１（１０）：８６５－８７０． ［６］ ＭａｉｎａＭＷ，ＰａｓｔａｋｉａＳＤ，ＭａｎｊｉＩ，ｅｔａｌ．ＤｅｓｃｒｉｂｉｎｇｔｈｅＰｒｏ－ ｆｉｌｅｏｆＰａｔｉｅｎｔｓｏｎＣｏｎｃｕｒｒｅｎｔＲｉｆａｍｐｉｎａｎｄＷａｒｆａｒｉｎＴｈｅｒａｐｙ ｉｎＷｅｓｔｅｒｎＫｅｎｙａ：Ａ ＣａｓｅＳｅｒｉｅｓ［Ｊ］．ＤｒｕｇｓＲ Ｄ，２０１３，１３ （３）：１９１－１９７． ［７］ ＭａｒｔｉｎｓＭＡ，ＲｅｉｓＡＭ，ＳａｌｅｓＭＦ，ｅｔａｌ．Ｒｉｆａｍｐｉｃｉｎ－ｗａｒｆａｒｉｎ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｌｅａｄｉｎｇｔｏｍａｃｒｏｓｃｏｐｉｃｈｅｍａｔｕｒｉａ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄ ｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＢＭＣ ＰｈａｒｍａｃｏｌＴｏｘｉｃｏｌ，２０１３， １４：２７． ［８］ ＦＤＡｒｅｍｉｎｄｅｒｔｏａｖｏｉｄｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔｕｓｅｏｆＰｌａｖｉｘ（ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ） ａｎｄｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ（２０１０－１０－２７）．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ｄｒｕｇｓ／ ｄｒｕｇｓａｆｅｔｙ／ｕｃｍ２３１１６１．ｈｔｍ． ［９］ ＢｌｕｍｅＨ，ＤｏｎａｔｈＦ，ＷａｒｎｋｅＡ，ｅｔａｌ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｄｒｕｇ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｐｒｏｆｉｌｅｓｏｆｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ［Ｊ］．ＤｒｕｇＳａｆ， ２００６，２９（０９）：７６９－７８４． ［１０］ＴｈｏｍａｓＭＥ，Ｓｃｈｒｅｉｎｅｒ ＧＦ．Ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｔｏ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｒｅｎａｌｉｎｊｕｒｙ：ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆｔｕｂｕｌａｒｕｐｔａｋｅｏｆ ｆａｔｔｙａｃｉｄｂｅａｒｉｎｇａｌｂｕｍｉｎ［Ｊ］．ＡｍＪＮｅｐｈｒｏｌ，１９９３，１３（５）： ３８５－３９８． ［１１］李敏利，张晓华，朱人敏，等．不同类型通便药物治疗老年功能 性便秘疗效的临床研究 ［Ｊ］．中 国 全 科 医 学，２０１３，１６（９）： ２９７６－２９７８． ［１２］叶晓芬，蔡映云，吕迁洲．药物治疗的矛盾现象，产生原因及其 处理［Ｊ］．医学与哲学，２０１３，３４（１０Ｂ）：１－５． ［收稿日期］２０１５－０１－２８ · ８０５１ · 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６
