DO:0.19577 cnki issnI0074406.2016.04.014 中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2016年第25卷第4期 251 ·经验交流· 临床药师参与1例门静脉炎并发药物热的病例分析 张晓丹',王斌2(复旦大学附属华山医院静安分院药剂科临床药学室,上海20000;2复旦大学附属 华山医院药剂科临床药学室,上海200040) 【摘要】日的临床药师通过典型病例分析,加强对门静脉炎及药物热2种疾病的认识,探讨该患者的用药经过及其用药合 理性。方法了解该患者疾病发展与治疗过程并查阅文献资料。结果该患者诊断为阑尾炎术后继发门静脉炎,经过治疗 体温降至正常后的再度高热为万古霉素导致的药物热,停药后体温恢复正常。结论学习总结门静脉炎的诊断及治疗;临床 用药需小心谨慎,对易过敏患者出现不明原因发热时更需警惕发生药物热的可能。 【关键词】临床药师;阑尾炎:门静脉炎:药物热:病例分析 【文献标志码】B 【文章编号】10074406(2016)04025143 急性化脓性阑尾炎是一种常见的外科疾病,经脉滴注头孢替安时有胸闷不适、恶心,无呕吐,解黄 外科手术及抗感染治疗后可痊愈;如果不及时治疗,色稀便多次,心率125次·min。考虑患者上述症 将引起严重的并发症,包括阑尾穿孔、腹膜炎、腹腔状及体征为使用头孢替安出现的不良反应,故改予注 感染甚至败血症、脓毒血症等,而门静脉炎是其中较射用头孢吡肟2.0g加入250m0.9%氯化钠注射剂, 为严重的又较为少见的并发症之一。现对1例阑尾iwgt,hid。用药后体温下降至38.4℃,腹部伤口愈合 炎术后继发门静脉炎患者的诊断及治疗过程进行回好,但心率较快,腹腔引流出血性液体,谷丙转氨酶 顾性分析,探讨其用药的合理性。 (123U·Lˉ)和碱性磷酸酶(154U·Lˉ)偏高提示肝 1临床资料及病程经过 功能受损,直接胆红素(4.8μmol·L-)及总胆红素 男性,26岁,体质量74kg。某月19日夜间无(18.8μmol·L勹)偏高,外科会诊考虑阑尾炎术后 明显诱因下出现右下腹部疼痛、右下腹压痛及反跳并发门静脉炎可能。给予腹腔引流、抗感染治疗,冋时 痛,无恶心、呕吐,无疼痛放射至右肩背部,有发热,予门冬氨酸鸟氨酸保肝对症治疗。 体温最高38℃,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无腹泻 术后5d体温降至37.2℃左右。血常规:白细 急诊查血常规:白细胞计数17.5×10·L-,中性胞计数14.7×10·L-,中性粒细胞百分比75%。 粒细胞百分比86.2%,急诊B超示右下腹混合性包术后9d体温37℃,患者诉右下腹伤口周围稍有疼 块、右下腹淋巴结肿大伴肠间隙少量积液。综合考痛不适,腹软。右下腹B超:右下腹微量肠间积液。 虑症状、体征及相关检查结果,患者被诊断为急性阑血常规:白细胞计数15.34×10°·L-,中性粒细胞 尾炎,予急诊行阑尾切除术,术中发现阑尾穿孔,患百分比78%,血小板计数286×109·L;继续予注 者手术顺利。20日为进一步术后恢复,以“阑尾切射用头孢吡肟抗感染治疗。术后1ld体温37.4℃, 除术后”收治入院。 患者诉右下腹伤口周围有疼痛不适。白细胞计数 患者有青霉素及普鲁卡因过敏史。入院后予注16.4×10°·L-,中性粒细胞百分比82%。查体 射用盐酸头孢替安2.0g加入250mL0.9%氯化钠全腹软右下腹有轻压痛,无反跳痛,伤口周围未见明 注射剂,iygt,bid;奥硝唑氯化钠注射剂(100mL,显红肿。腹部B超:脾肿大,脂肪肝,左肾小结石 ivgt,qgd);腹腔引流。患者体温39℃,白细胞计数右肾未见异常,右下腹肠间见少量积液。此时患者 17.7×10°·L-,中性粒细胞百分比88.3%,C反应使用头孢吡肟抗感染治疗已有10d,目前血象仍居 蛋白(CRP)>90mg·L-,胸片正常,腹部伤口情况高不下,考虑患者阑尾穿孔病史,不排除肠球菌感染 良好,腹腔引流出淡血性液体。患者术后2d诉静可能。因患者有青霉素过敏史,故改予万古霉素抗 【第一作者】张晓丹(1982-),女,主管药师。主要研究方向:临床药学。Te-:1580057046:E-ail:ap0083@163.com 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
·经验交流· 临床药师参与 1 例门静脉炎并发药物热的病例分析 张晓丹1 ，王 斌2 ( 1 复旦大学附属华山医院静安分院药剂科临床药学室，上海 200040; 2 复旦大学附属 华山医院药剂科临床药学室，上海 200040) 【摘要】 目的 临床药师通过典型病例分析，加强对门静脉炎及药物热 2 种疾病的认识，探讨该患者的用药经过及其用药合 理性。方法 了解该患者疾病发展与治疗过程并查阅文献资料。结果 该患者诊断为阑尾炎术后继发门静脉炎，经过治疗 体温降至正常后的再度高热为万古霉素导致的药物热，停药后体温恢复正常。结论 学习总结门静脉炎的诊断及治疗; 临床 用药需小心谨慎，对易过敏患者出现不明原因发热时更需警惕发生药物热的可能。 【关键词】 临床药师; 阑尾炎; 门静脉炎; 药物热; 病例分析 【第一作者】 张晓丹( 1982 － ) ，女，主管药师。主要研究方向: 临床药学。Tel: 15800557046; E-mail: zyp0083@ 163． com 【文献标志码】B 【文章编号】1007-4406( 2016) 04-0251-03 急性化脓性阑尾炎是一种常见的外科疾病，经 外科手术及抗感染治疗后可痊愈; 如果不及时治疗， 将引起严重的并发症，包括阑尾穿孔、腹膜炎、腹腔 感染甚至败血症、脓毒血症等，而门静脉炎是其中较 为严重的又较为少见的并发症之一。现对 1 例阑尾 炎术后继发门静脉炎患者的诊断及治疗过程进行回 顾性分析，探讨其用药的合理性。 1 临床资料及病程经过 男性，26 岁，体质量 74 kg。某月 19 日夜间无 明显诱因下出现右下腹部疼痛、右下腹压痛及反跳 痛，无恶心、呕吐，无疼痛放射至右肩背部，有发热， 体温最高 38℃，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无腹泻。 急诊查血常规: 白细胞计数 17． 5 × 109 ·L － 1 ，中性 粒细胞百分比 86． 2% ，急诊 B 超示右下腹混合性包 块、右下腹淋巴结肿大伴肠间隙少量积液。综合考 虑症状、体征及相关检查结果，患者被诊断为急性阑 尾炎，予急诊行阑尾切除术，术中发现阑尾穿孔，患 者手术顺利。20 日为进一步术后恢复，以“阑尾切 除术后”收治入院。 患者有青霉素及普鲁卡因过敏史。入院后予注 射用盐酸头孢替安 2． 0 g 加入 250 mL 0． 9% 氯化钠 注射剂，iv gtt，bid; 奥硝唑氯化钠注射剂( 100 mL， iv gtt，qd) ; 腹腔引流。患者体温 39℃，白细胞计数 17． 7 × 109 ·L － 1 ，中性粒细胞百分比 88． 3% ，C-反应 蛋白( CＲP) ＞ 90 mg·L － 1 ，胸片正常，腹部伤口情况 良好，腹腔引流出淡血性液体。患者术后 2 d 诉静 脉滴注头孢替安时有胸闷不适、恶心，无呕吐，解黄 色稀便多次，心率 125 次·min － 1 。考虑患者上述症 状及体征为使用头孢替安出现的不良反应，故改予注 射用头孢吡肟2． 0 g 加入250 mL 0． 9%氯化钠注射剂， iv gtt，bid。用药后体温下降至 38． 4℃，腹部伤口愈合 好，但心率较快，腹腔引流出血性液体，谷丙转氨酶 ( 123 U·L －1 ) 和碱性磷酸酶( 154 U·L －1 ) 偏高提示肝 功能受损，直接胆红素( 4． 8 μmol·L － 1 ) 及总胆红素 ( 18． 8 μmol·L － 1 ) 偏高，外科会诊考虑阑尾炎术后 并发门静脉炎可能。给予腹腔引流、抗感染治疗，同时 予门冬氨酸鸟氨酸保肝对症治疗。 术后 5 d 体温降至 37． 2℃ 左右。血常规: 白细 胞计数 14． 7 × 109 ·L － 1 ，中性粒细胞百分比 75% 。 术后 9 d 体温 37℃，患者诉右下腹伤口周围稍有疼 痛不适，腹软。右下腹 B 超: 右下腹微量肠间积液。 血常规: 白细胞计数 15． 34 × 109 ·L － 1 ，中性粒细胞 百分比 78% ，血小板计数 286 × 109 ·L － 1 ; 继续予注 射用头孢吡肟抗感染治疗。术后 11 d 体温 37． 4℃， 患者诉右下腹伤口周围有疼痛不适。白细胞计数 16． 4 × 109 ·L － 1 ，中性粒细胞百分比 82% 。查体: 全腹软右下腹有轻压痛，无反跳痛，伤口周围未见明 显红肿。腹部 B 超: 脾肿大，脂肪肝，左肾小结石， 右肾未见异常，右下腹肠间见少量积液。此时患者 使用头孢吡肟抗感染治疗已有 10 d，目前血象仍居 高不下，考虑患者阑尾穿孔病史，不排除肠球菌感染 可能。因患者有青霉素过敏史，故改予万古霉素抗 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2016 年第 25 卷第 4 期 ·251· DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2016.04.014
中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2016年第25卷第4期 感染治疗。术后12d,即万古霉素使用第2天患者且患者胸部B超及CT等检查无异常,排除其他部 诉右膝关节下方疼痛。体温37.6℃,全腹软,右膝位感染所引起的中毒症状进一步明确了门静脉炎的 下方局部红肿,皮温略高,有触痛,白细胞计数诊断 脉炎的治疗包括:①手术切除原发病灶 15.64×103°·L-1,中性粒细胞百分比80%;肝功能②术前及术后迅速使用有效广谱抗菌药物控制感 谷丙转氨酶(102U·L-)和碱性磷酸酶(122U·染;③全身支持疗法;④在使用抗生素前提下,可适 L)偏高,直接胆红素(44pmol·L1)及总胆红当应用糖皮质激素。对于本例患者的治疗,采取 素(18.1μmol·L)稍有偏高,肾功能正常。予双腹腔引流,术后给予及时的抗感染治疗 氯芬酸钠双释放肠溶胶囊对症治疗。术后13d即2.2抗菌药物用药分析胃肠外科感染的早期,可 万古霉素使用第3日患者右膝关节局部红肿,皮温能为一种或数种细菌感染;但是到了后期,绝大多数 略高,有触痛,抗O、类风湿因子、血沉检查结果均示转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染,并且会出现多 正常。术后14d患者体温高达39.2℃,无腹痛,右种细菌的复合感染。常见的致病菌,需氧菌中以大 膝下方局部红肿,皮温略髙,有触痛。此时临床药师肠埃希菌、克雷伯杄菌等肠杄菌科细菌为主,其余还 考虑发热及白细胞升髙原因,可能并非感染而是变有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为 态反应,建议医师停用目前所有抗生素,继观病情,主B-。胃肠外科感染治疗及预防,需选用针对以 若发生高热,即査血培养明确致病菌,而后根据药敏上菌种的抗菌药物。通常选择广谱青霉素、第2或 结果用药。医师采纳建议,当日停用所有抗菌药物,3代头孢菌素类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药 并查第一次血培养。停药后第1天体温38℃,患者物,与甲硝唑联合使用的。对于阑尾炎轻中度感 现无腹痛加重等不适,予吲哚美辛栓降温等对症处染,也有指南推荐单一疗法如氨苄西林舒巴坦、替卡 理。停药后第2天患者现右膝关节肿痛有好转,体温西林克拉维酸、厄他培南、莫西沙星治疗国。该患 37.4℃。停药后第3天患者无右膝关节肿痛不遹,体温者抗感染治疗选择头孢替安联合奥硝唑能够覆盖常 37℃,血常规示白细胞计数547×10·L,中性粒细见病原菌,基本符合推荐用药,但奥硝唑氯化钠使用 胞百分比58%。停药4d后患者已无腹部不适,无发级别过高,患者为年青男性,无长期频繁应用抗菌药 热,血培养阴性。数日后患者痊愈出院。 物病史,药师建议选用防治厌氧菌感染予甲硝唑氯 2讨论 化钠注射液即可。用头孢替安第2天患者出现胸闷 2.1化脓性阑尾炎并发门静脉炎的诊断及治疗不适,有恶心,并出现腹泻。高度怀疑患者使用头孢 急性阑尾炎并发门静脉炎是少见严重的并发症,与替安后出现的不良反应。停用头孢替安后上述 阑尾静脉的特殊解剖有关,阑尾静脉与阑尾动脉伴症状逐渐消失。为加强抗感染,医师换用了头孢吡 行,最终回流入门静脉。当阑尾炎症时,菌栓脱落可肟。头孢吡肟为第4代头孢菌素类抗菌药物,第4 引起门静脉炎和细菌性肝脓肿;而手术操作中挤压代头孢菌素较第3代抗菌谱更广,抗菌活性更强,对 阑尾也可能是脓栓脱落入血的原因之一。化脓质粒或染色体介导的β内酰胺酶稳定性更高,对大 性门静脉炎无特异临床表现,其症状体征与原发病肠埃希菌、阴沟肠杄菌等穿透速度要明显强于第 相似,容易混淆并被误诊导致病情延误。虽然缺乏代头孢菌素。头孢吡肟联合抗厌氧菌药物可以 特异性诊断标准,但门静脉炎并非没有规律可循。用于阑尾炎的经验性抗感染治疗,但鉴于患者青霉 急性阑尾炎并发门静脉炎临床多表现为寒颤、髙热、素过敏史,药师建议可换用其他无交叉过敏的抗菌 肝细胞炎性肿胀,出现肝细胞性黄疸、肝功能破坏、药物,医师未采纳。另外,患者目前处于肝功能受损 转氨酶增高,但肝功能往往表现为轻度异常,而B的状态,鉴于有肝损伤患者应用奥硝唑后半衰期和 超等未见有胆管梗阻因素。这有助于和胆管梗阻所清除率减低的报道,有明显肝功能损伤的患者应用 致黄疸相鉴别。该患者因“转移性右下腹痛14奥硝唑的时间间隔应加倍。患者目前奧硝唑氯化钠 h”入院,诊断为急性化脓性阑尾炎,行腹腔镜下阑用法用量为100mL,qd,给药方案暂无需调整,建议 尾切除术,术中发现阑尾穿孔,术后患者体温仍有定期检测肝功能受损情况。头孢吡肟用药有效,体 38℃,心率快,CRP>90mg·L,肝功能轻度异常,现在腹部指征及体温的不断好转,但白细胞计数始 腹腔引流岀淡血性液体,考虑患者术后腹部炎症较终居髙不下,医师考虑目前的治疗未覆盖肠球菌,故 重,且胆红素偏高,并发化脓性门静脉炎可能性大。换用了万古霉素。针对肠球菌首选抗菌药物是青霉 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
感染治疗。术后 12 d，即万古霉素使用第 2 天患者 诉右膝关节下方疼痛。体温 37． 6℃，全腹软，右膝 下方局 部 红 肿，皮 温 略 高，有 触 痛，白 细 胞 计 数 15． 64 × 109 ·L － 1 ，中性粒细胞百分比 80% ; 肝功能 谷丙转氨酶( 102 U·L － 1 ) 和碱性磷酸酶( 122 U· L － 1 ) 偏高，直接胆红素( 4． 4 μmol·L － 1 ) 及总胆红 素( 18． 1 μmol·L － 1 ) 稍有偏高，肾功能正常。予双 氯芬酸钠双释放肠溶胶囊对症治疗。术后 13 d 即 万古霉素使用第 3 日患者右膝关节局部红肿，皮温 略高，有触痛，抗 O、类风湿因子、血沉检查结果均示 正常。术后 14 d 患者体温高达 39． 2℃，无腹痛，右 膝下方局部红肿，皮温略高，有触痛。此时临床药师 考虑发热及白细胞升高原因，可能并非感染而是变 态反应，建议医师停用目前所有抗生素，继观病情， 若发生高热，即查血培养明确致病菌，而后根据药敏 结果用药。医师采纳建议，当日停用所有抗菌药物， 并查第一次血培养。停药后第 1 天体温 38℃，患者 现无腹痛加重等不适，予吲哚美辛栓降温等对症处 理。停药后第 2 天患者现右膝关节肿痛有好转，体温 37． 4℃。停药后第3 天患者无右膝关节肿痛不适，体温 37℃，血常规示白细胞计数 5． 47 × 109 ·L －1 ，中性粒细 胞百分比 58%。停药 4 d 后患者已无腹部不适，无发 热，血培养阴性。数日后患者痊愈出院。 2 讨论 2． 1 化脓性阑尾炎并发门静脉炎的诊断及治疗 急性阑尾炎并发门静脉炎是少见严重的并发症，与 阑尾静脉的特殊解剖有关，阑尾静脉与阑尾动脉伴 行，最终回流入门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可 引起门静脉炎和细菌性肝脓肿; 而手术操作中挤压 阑尾也可能是脓栓脱落入血的原因之一［1］。化脓 性门静脉炎无特异临床表现，其症状体征与原发病 相似，容易混淆并被误诊导致病情延误。虽然缺乏 特异性诊断标准，但门静脉炎并非没有规律可循。 急性阑尾炎并发门静脉炎临床多表现为寒颤、高热、 肝细胞炎性肿胀，出现肝细胞性黄疸、肝功能破坏、 转氨酶增高，但肝功能往往表现为轻度异常，而 B 超等未见有胆管梗阻因素。这有助于和胆管梗阻所 致黄疸相鉴别［1］。该患者因“转移性右下腹痛 14 h”入院，诊断为急性化脓性阑尾炎，行腹腔镜下阑 尾切除术，术中发现阑尾穿孔，术后患者体温仍有 38℃，心率快，CＲP ＞ 90 mg·L － 1 ，肝功能轻度异常， 腹腔引流出淡血性液体，考虑患者术后腹部炎症较 重，且胆红素偏高，并发化脓性门静脉炎可能性大。 且患者胸部 B 超及 CT 等检查无异常，排除其他部 位感染所引起的中毒症状进一步明确了门静脉炎的 诊断。门静脉炎的治疗包括: ①手术切除原发病灶; ②术前及术后迅速使用有效广谱抗菌药物控制感 染; ③全身支持疗法; ④在使用抗生素前提下，可适 当应用糖皮质激素［2］。对于本例患者的治疗，采取 腹腔引流，术后给予及时的抗感染治疗。 2． 2 抗菌药物用药分析 胃肠外科感染的早期，可 能为一种或数种细菌感染; 但是到了后期，绝大多数 转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染，并且会出现多 种细菌的复合感染。常见的致病菌，需氧菌中以大 肠埃希菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主，其余还 有肠球菌和假单胞菌; 厌氧菌中以脆弱类杆菌为 主［3 － 4］。胃肠外科感染治疗及预防，需选用针对以 上菌种的抗菌药物。通常选择广谱青霉素、第 2 或 3 代头孢菌素类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药 物，与甲硝唑联合使用［4］。对于阑尾炎轻中度感 染，也有指南推荐单一疗法如氨苄西林舒巴坦、替卡 西林克拉维酸、厄他培南、莫西沙星治疗［5］。该患 者抗感染治疗选择头孢替安联合奥硝唑能够覆盖常 见病原菌，基本符合推荐用药，但奥硝唑氯化钠使用 级别过高，患者为年青男性，无长期频繁应用抗菌药 物病史，药师建议选用防治厌氧菌感染予甲硝唑氯 化钠注射液即可。用头孢替安第 2 天患者出现胸闷 不适，有恶心，并出现腹泻。高度怀疑患者使用头孢 替安后出现的不良反应［6］。停用头孢替安后上述 症状逐渐消失。为加强抗感染，医师换用了头孢吡 肟。头孢吡肟为第 4 代头孢菌素类抗菌药物，第 4 代头孢菌素较第 3 代抗菌谱更广，抗菌活性更强，对 质粒或染色体介导的 β 内酰胺酶稳定性更高，对大 肠埃希菌、阴沟肠杆菌等穿透速度要明显强于第 3 代头孢菌素［7］。头孢吡肟联合抗厌氧菌药物可以 用于阑尾炎的经验性抗感染治疗，但鉴于患者青霉 素过敏史，药师建议可换用其他无交叉过敏的抗菌 药物，医师未采纳。另外，患者目前处于肝功能受损 的状态，鉴于有肝损伤患者应用奥硝唑后半衰期和 清除率减低的报道，有明显肝功能损伤的患者应用 奥硝唑的时间间隔应加倍。患者目前奥硝唑氯化钠 用法用量为 100 mL，qd，给药方案暂无需调整，建议 定期检测肝功能受损情况。头孢吡肟用药有效，体 现在腹部指征及体温的不断好转，但白细胞计数始 终居高不下，医师考虑目前的治疗未覆盖肠球菌，故 换用了万古霉素。针对肠球菌首选抗菌药物是青霉 ·252· 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2016 年第 25 卷第 4 期
中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2016年第25卷第4期 253 素类,但患者曾有过青霉素过敏史,综合考虑使用了中受挤压造成脓栓进入血循环相关。 万古霉素。对于万古霉素,临床报道引起药物热的 对于本例患者的抗感染初始治疗基本有效,体 情况屡见不鲜,本例患者也证明是其中之 现在患者体温的不断下降及腹部症状的改善。但抗 2.3药物热的特点、临床判断及处理药物热是由感染过程中患者的血象一直偏高,医师认为感染未 于使用药物直接或间接引起的发热,是预防、诊断、控制,抗感染治疗力度不够,导致抗生素的不断更 治疗疾病时,人在常规用法用量情况下使用药品时换,最终导致药物热的产生。停用所有药物后患者 所出现的不期望的有害反应。临床上容易引起药物的体温迅速下降,白细胞计数也降至正常,反之说明 热的药物有磺胺类、抗生素、碘剂、砷剂、水杨酸类、该患者的白细胞升高并不是感染引起。而从该患者 苯妥英钠、中成药、抗结核药等,抗生素尤为常本身来说,其有青霉素及普鲁卡因过敏史,在治疗过 见。药物热的发病机制很多,包括变态反应、药程中使用头孢替安也出现胸闷及恶心、腹泻等胃肠 物污染、用法用量不正确、药物本身药理作用、药物道不适表现,因此推测该患者可能对药物反应比较 影响机体体温调节机制和特异质反应等。抗菌药物敏感,此类患者也更容易发生变态反应,出现药物 相关性药物热的诊断主要依靠排除诊断、回顾性诊热,临床需加以警惕。此例病例也告诫临床药师:在 断和再激发试验。该患者在首次发热后热度退参与临床用药、给出用药建议时需小心谨慎,具体情 至37℃左右的情况下,应用万古霉素后体温再次反况具体分析,不能仅凭一项指标的异常来推断疾病 跳至39.2℃,同时伴有右膝关节下方局部红肿及皮的进展状况,而应该综合整体情况考虑,适时转换临 温升高,排除类风湿性关节炎等可能,应是变态反应床思维。对易过敏的患者,出现不明原因的发热尤 发生的重要表现。综合上述情况,临床药师认为患其要考虑药物热的可能。 者高热可能与抗菌药物相关,建议停用所有抗菌药 【参考文献】 物,观察患者情况。在停药后,体温及白细胞计数迅 速下降,在2d内降至正常水平,也进一步验证了药吴长才,舒建昌急性化脓性阑尾炎并发门静脉炎一例.胃 物热的诊断。患者应用万古霉素产生药物热,白细 肠病学和肝病学杂志,2013,6(22):582. 胞计数不断升高,与一些报道不符,反映出药物 D]赵玉杰急性阑尾炎并发门静脉炎救治分析].临床合理用 热与白细胞计数之间不存在直接关联。 药,2011,4(11C):89 ]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组应用抗 药物热的处理是停止使用有关药物,同时配合 菌药物防治外科感染的指导意见(草案)D].中华外科杂志 物理降温圆。该患者在停药后第2天内右侧膝关节 2003,41(10):791 红肿热痛症状好转,体温下降明显并日趋平稳。患]陈凛,张士武,董明胃肠外科感染的治疗策略中华实用外 者的白细胞计数也在停药后恢复正常,最终该患者 科学杂志,2011,31(9):885 痊愈出院。 5] Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selec on of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infec- 3小结 急性阑尾炎是一种常见的外科急腹症,阑尾切]龙敏,詹倩,陈蓉头孢替安致不良反应分析[.不良反应监 除术已经被确定为治疗的金标准。但有文献报道对测,2014,25(26):2450 于一些复杂性阑尾炎出现局部穿孔、阑尾周围脓肿朱来清,陈晶第四代头孢菌素的作用特点及临床应用D.药 或炎症肿块的患者腹部经常会有可触及的肿块或至 物与临床,2014,34(4):10 少在CT或B超下可发现蜂窝织炎或实性肿块,却 B8]朱允和,沈学远,陈力,等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗 m.中国中医药指南,2011,9(18):226 没有具体的治疗标准。Meta分析显示针对这类复 p]周铎抗菌药物相关性药物热的临床诊断与治疗D]医药导 杂性阑尾炎,保守治疗比急诊手术更具优势,保守治 报,2015,34(1):50 疗可减少总体并发症,如伤口感染、腹腔脓肿、肠梗D0]肖桂荣,李伦瑾,徐挺注射用万古霉素致药物热与白细胞减少 阻和再次手术等如。这可能是因为在炎症反应的 例D.药物流行病学杂志,2014,23(1):65. 峰值选择手术可能引起炎症介质的串联激活,而全01siml, Symeonides p., Shorthouse,aa, A meta-analy 身炎症反应可加重患者的病情和增加并发症。阑尾 comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis ( abscess or phlegmon) [J]. Surgery 切除术可推迟到炎症控制后,患者基础状况较好时 010,147(6):818 再进行。本例患者门静脉炎的发生也可能与阑尾术 (201548-5收稿) 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
素类，但患者曾有过青霉素过敏史，综合考虑使用了 万古霉素。对于万古霉素，临床报道引起药物热的 情况屡见不鲜，本例患者也证明是其中之一。 2． 3 药物热的特点、临床判断及处理 药物热是由 于使用药物直接或间接引起的发热，是预防、诊断、 治疗疾病时，人在常规用法用量情况下使用药品时 所出现的不期望的有害反应。临床上容易引起药物 热的药物有磺胺类、抗生素、碘剂、砷剂、水杨酸类、 苯妥英钠、中成药、抗 结 核 药 等，抗 生 素 尤 为 常 见［8］。药物热的发病机制很多，包括变态反应、药 物污染、用法用量不正确、药物本身药理作用、药物 影响机体体温调节机制和特异质反应等。抗菌药物 相关性药物热的诊断主要依靠排除诊断、回顾性诊 断和再激发试验［9］。该患者在首次发热后热度退 至 37℃左右的情况下，应用万古霉素后体温再次反 跳至39． 2℃，同时伴有右膝关节下方局部红肿及皮 温升高，排除类风湿性关节炎等可能，应是变态反应 发生的重要表现。综合上述情况，临床药师认为患 者高热可能与抗菌药物相关，建议停用所有抗菌药 物，观察患者情况。在停药后，体温及白细胞计数迅 速下降，在 2 d 内降至正常水平，也进一步验证了药 物热的诊断。患者应用万古霉素产生药物热，白细 胞计数不断升高，与一些报道［10］不符，反映出药物 热与白细胞计数之间不存在直接关联。 药物热的处理是停止使用有关药物，同时配合 物理降温［9］。该患者在停药后第2 天内右侧膝关节 红肿热痛症状好转，体温下降明显并日趋平稳。患 者的白细胞计数也在停药后恢复正常，最终该患者 痊愈出院。 3 小结 急性阑尾炎是一种常见的外科急腹症，阑尾切 除术已经被确定为治疗的金标准。但有文献报道对 于一些复杂性阑尾炎出现局部穿孔、阑尾周围脓肿 或炎症肿块的患者腹部经常会有可触及的肿块或至 少在 CT 或 B 超下可发现蜂窝织炎或实性肿块，却 没有具体的治疗标准。Meta 分析显示针对这类复 杂性阑尾炎，保守治疗比急诊手术更具优势，保守治 疗可减少总体并发症，如伤口感染、腹腔脓肿、肠梗 阻和再次手术等［11］。这可能是因为在炎症反应的 峰值选择手术可能引起炎症介质的串联激活，而全 身炎症反应可加重患者的病情和增加并发症。阑尾 切除术可推迟到炎症控制后，患者基础状况较好时 再进行。本例患者门静脉炎的发生也可能与阑尾术 中受挤压造成脓栓进入血循环相关。 对于本例患者的抗感染初始治疗基本有效，体 现在患者体温的不断下降及腹部症状的改善。但抗 感染过程中患者的血象一直偏高，医师认为感染未 控制，抗感染治疗力度不够，导致抗生素的不断更 换，最终导致药物热的产生。停用所有药物后患者 的体温迅速下降，白细胞计数也降至正常，反之说明 该患者的白细胞升高并不是感染引起。而从该患者 本身来说，其有青霉素及普鲁卡因过敏史，在治疗过 程中使用头孢替安也出现胸闷及恶心、腹泻等胃肠 道不适表现，因此推测该患者可能对药物反应比较 敏感，此类患者也更容易发生变态反应，出现药物 热，临床需加以警惕。此例病例也告诫临床药师: 在 参与临床用药、给出用药建议时需小心谨慎，具体情 况具体分析，不能仅凭一项指标的异常来推断疾病 的进展状况，而应该综合整体情况考虑，适时转换临 床思维。对易过敏的患者，出现不明原因的发热尤 其要考虑药物热的可能。 【参考文献】 ［1］吴长才，舒建昌． 急性化脓性阑尾炎并发门静脉炎一例［J］． 胃 肠病学和肝病学杂志，2013，6( 22) : 582． ［2］赵玉杰． 急性阑尾炎并发门静脉炎救治分析［J］． 临床合理用 药，2011，4( 11C) : 89． ［3］《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组． 应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见( 草案) ［J］． 中华外科杂志， 2003，41( 10) : 791． ［4］陈凛，张士武，董明． 胃肠外科感染的治疗策略［J］． 中华实用外 科学杂志，2011，31( 9) : 885． ［5］Solomkin JS，Mazuski JE，Baron EJ，et al． Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections［J］． Clin Infect Dis，2003，37( 8) : 997． ［6］龙敏，詹倩，陈蓉． 头孢替安致不良反应分析［J］． 不良反应监 测，2014，25( 26) : 2450． ［7］朱来清，陈晶． 第四代头孢菌素的作用特点及临床应用［J］． 药 物与临床，2014，34( 4) : 106． ［8］ 朱允和，沈学远，陈力，等． 浅谈药物热的发病机制及临床诊疗 ［J］． 中国中医药指南，2011，9( 18) : 226． ［9］周铎． 抗菌药物相关性药物热的临床诊断与治疗［J］． 医药导 报，2015，34( 1) : 50． ［10］肖桂荣，李伦瑾，徐挺． 注射用万古霉素致药物热与白细胞减少 一例［J］． 药物流行病学杂志，2014，23( 1) : 65． ［11］ Simillis C，Symeonides P，Shorthouse AJ，et al． A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis ( abscess or phlegmon) ［J］． Surgery， 2010，147( 6) : 818． ( 2015-08-25 收稿) 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2016 年第 25 卷第 4 期 ·253·